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房颤导管消融术后复发的电生理机制与处理
作者:王群山[1] 
单位:上海交通大学附属新华医院[1]  
文章号:W079560  
2012/5/14 12:55:27    
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减少这种复发的房性心律失常有助于进一步提高房颤导管消融治疗的成功率。消融术后复发的房性心律失常以房速、房扑、房颤最为多见,而频发房早则相对少见。消融术后房性心律失常可发生在导管消融治疗后数天至数月,可能反复发作,有时甚至持续难以终止。房颤导管消融术后新发的房速或房扑又称医源性房速或房扑,往往发作频繁、临床症状明显,抗心律失常药物治疗效果欠佳。深入理解房颤导管消融术后房性心律失常的临床特征与电生理机制,合理选择相应的处理措施具有重要的科学价值和临床意义。
    房颤导管消融术后复发日益受到关注,减少这种复发的房性心律失常有助于进一步提高房颤导管消融治疗的成功率。消融术后复发的房性心律失常以房速、房扑、房颤最为多见,而频发房早则相对少见。消融术后房性心律失常可发生在导管消融治疗后数天至数月,可能反复发作,有时甚至持续难以终止。房颤导管消融术后新发的房速或房扑又称医源性房速或房扑,往往发作频繁、临床症状明显,抗心律失常药物治疗效果欠佳。深入理解房颤导管消融术后房性心律失常的临床特征与电生理机制,合理选择相应的处理措施具有重要的科学价值和临床意义。 365医学网 转载请注明
    1.早期复发与晚期复发 365医学网 转载请注明
    房颤导管消融治疗的终点目前已形成共识:“停用抗心律失常药物后无房颤、房扑、房速复发”是房颤导管消融治疗的一级终点;监测到持续时间超过30秒的房颤、房扑、房速应视为“复发”。诸多研究显示,消融术后围手术期(1周内)短暂出现的房性心律失常并不一定预测临床结果。通常以术后3个月为空白期界定为早期复发和远期复发。 365医学网 转载请注明
    以往的研究表明,短阵的房性心律失常是肺静脉节段隔离术后早期常见的现象,发生率可达39%-48%。在三维标测系统引导下进行的环肺静脉或肺静脉前庭部消融,达到肺静脉-左心房电学连接完全隔离,辅以心房线性/心房复杂碎裂电位消融现在已成为主流的房颤导管消融策略。我们率先报道这一方法在中国人群的应用,进一步发现房颤导管消融术后早期复发率36%,长期随访显示早期复发的患者59.5%出现远期复发,而无早期复发者这一比例仅为7.5%。房颤持久、左房扩大、高龄、基础心血管疾病及非肺静脉触发灶可能是早期复发的相关临床因素。早期复发常预示晚期复发。 365医学网 转载请注明
    2.电生理机制 365医学网 转载请注明
    2.1 肺静脉电隔离不完整 365医学网 转载请注明
    肺静脉电隔离不完整是针对肺静脉进行导管消融,术后房颤复发的主要原因之一。肺静脉与肺静脉前庭是房颤触发与维持的关键,肺静脉电隔离被公认是房颤导管消融治疗的基石。肺静脉节段性隔离术后房颤复发的患者几乎均有肺静脉电位的恢复;环绕肺静脉口处/肺静脉前庭部位进行逐点消融后,环状电极标测发现近45%的肺静脉未达到电隔离,心房-肺静脉间电传导持续存在,肺静脉仍起着致心律失常作用。消融术后规整性房速最常见于这一消融方式。 365医学网 转载请注明
    在三维标测系统引导下进行的环肺静脉导管消融达到心房-肺静脉间电学隔离,消融环两侧双向传导阻滞,消融终点明确,较好的临床结果在国内外多个电生理中心得到重复验证,目前这种房颤导管消融术式在国内各大电生理中心应用最为普遍。进一步研究证实,导管消融术后房颤的复发与环肺静脉隔离不完整,心房-肺静脉间恢复电传导有关。这些复发的患者再次接受导管消融治疗80%-90%记录到肺静脉电位复发,但常比第一次消融前有所延迟。再次消融,阻断心房-肺静脉间局部恢复的电传导,消除肺静脉口外或肺静脉前庭处的触发局灶可有效治疗消融术后房性心律失常如规整性房速、房颤等。围绕肺静脉开口处或肺静脉前庭部环状消融达到肺静脉完整电学隔离,不但“消除触发灶”而且“改良基质”,是房颤导管消融治疗质的飞跃。 365医学网 转载请注明
    研究显示环肺静脉消融达电隔离后,肺静脉电位恢复多在1小时之内。因此,达电隔离终点后观察30分钟,及时发现传导的恢复和补充消融是提高一次房颤导管消融治疗成功率的最简便方法。 365医学网 转载请注明
    如何达到肺静脉-左心房间永久性电学隔离是亟待解决的难题之一,新的导管、器械、能量、简化消融方式等应用经验还十分有限。 365医学网 转载请注明
    2.2 消融所致新的基质形成 365医学网 转载请注明
    消融所致新的基质形成是房颤大范围消融术后房性心律失常的主要原因。随着导管消融术在房颤治疗中的地位明显上升,房颤导管消融治疗日益进展。 365医学网 转载请注明
     2.2.1正在逐步拓宽。在国内外各大电生理中心,接受导管消融治疗不再局限于症状明显的阵发性房颤、且无明显器质性心脏病的患者,还包括持续性房颤、持久性房颤、永久性房颤以及合并器质性心脏病的房颤患者。 365医学网 转载请注明
     2.2.2 消融范围明显扩大。不再局限于肺静脉口处/肺静脉前庭部位进行消融,左右心房附加径线、上腔静脉、冠状静脉以及复杂心房碎裂电位、迷走神经节丛,甚至心外膜等均可成为消融的靶点。 365医学网 转载请注明
    相比阵发性房颤,这些非阵发性房颤以及合并器质性心脏病患者的房颤机制更为复杂,大范围的消融可以改良房颤的电学机制,经导管消融治疗后维持窦律的成功率各电生理中心报道的成功率仍有一定的差别。既有高达70%~95%之间,但也有的低至21%~45%。研究显示肺静脉电隔离基础上附加大范围消融,有助于非阵发性房颤及合并器质性心脏病患者导管消融术终止房颤并维持窦性心律,不用抗心律失常药而不出现有或无症状的房颤,获得理想的临床终点。这将显著改善左室功能、运动耐量、症状、及生活质量。 365医学网 转载请注明
    与此同时,房颤大范围消融可能产生新的基质,大范围消融时达到径线完整、损伤彻底十分困难,消融后附加径线电传导恢复、部分传导阻滞;消融区电位恢复、产生慢传导区;神经调节受损、传导系统受损以及:鄣刃纬尚碌姆坎,多种机制参与,出现消融术后新的房性心律失常。 365医学网 转载请注明
    消融术后复发是目前非阵发性房颤导管消融治疗面临的难题之一,解决导管消融术后房性心律失常将进一步提高非阵发性房颤导管消融治疗成功率。 365医学网 转载请注明
    2.3 消融未能覆盖的局灶 365医学网 转载请注明
    肺静脉外的触发灶作为阵发性房颤消融后的复发原因约占5%到10%。多为第一次消融未能涉及的部位,如上腔静脉、冠状静脉、Marshall韧带、右房界嵴和左右心耳等。对于远离肺静脉的局灶,特别是起源于心房壁的局灶目前仍采用点状消融的方法,但无论是标测还是消融均有一定困难,如何重复诱发、有效标测,如何消融彻底、重复验证仍有待进一步研究。365医学网 转载请注明
      

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    患者:男性、69岁,2010年1月4入院。阵发性心悸胸闷2年,加重3月。发作频繁,1-2次/天,持续1-8小时。多次ECG房扑、房颤。2009年10月、12月在外院两次EPS+消融,具体不详,术后复发。可达龙、心律平、倍他乐克等无效。高血压病史10年。心脏彩超:LA38mm,左室舒张功能减退,EF67%。冠脉DSCTA:冠脉未见明显狭窄。房颤偶自行终止,转复窦律,但不能维持,早搏后触发房颤。365医学网 转载请注明
       

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    房颤终止,转为房扑2:1传导,左上肺静脉与冠状静脉窦(CS)心房激动关系(1:1)固定,冠状静脉窦由近端至远端心房激动顺序相对稳定,AA间期呈长-短周长心动过速交替顺序281ms-271ms。365医学网 转载请注明
       

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    281ms周长心动过速为目标,兴趣为-100ms至155ms,以CS7-8为参考,分别行左右心房激动标测。最早激动为上腔静脉起源,扩布至两侧心房。365医学网 转载请注明
 

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     上腔静脉造影后结合电解剖图确定消融平面,局部起搏(25mA,2ms)不能夺获膈神经,未见膈肌起搏。放电消融,上腔静脉激动由颤动转为扑动,不能夺获心房,CS转为窦律。继续消融至上腔静脉电位消失,消融线双向传导阻滞。患者呈稳定窦律,程序刺激与静滴异丙肾未诱发任何心动过速。验证上腔静脉、肺静脉维持电隔离。365医学网 转载请注明
        

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             随访29个月。无心悸症状。稳定窦律。仅服用阿司匹林 365医学网 转载请注明
    2.4 合并其他心律失常 365医学网 转载请注明
    一些房颤患者可能同时合并其他心律失常如房室结折返性心动过速、房室旁道、典型房扑、切口性房速等,这些心律失常发作被房颤所掩盖或临床未曾记录到,而未予关注并只进行房颤导管消融术,这些合并的心律失常可能导致房颤导管消融术后复发。在房颤导管消融术前仔细复习完整的病史资料、症状发作特点,房颤导管消融完成后进行电生理检查,从而发现并处理这些合并的心律失常十分必要。 365医学网 转载请注明
    2.3 处理 365医学网 转载请注明
房颤导管消融术后房性心律失常的处理包括合理评估、治疗措施、再次消融策略等。 365医学网 转载请注明
     2.3.1 合理评估 365医学网 转载请注明
    消融术后房性心律失常的检出率和采用的心电图监测方法相关。应根据需要决定心电图监测的频度和时程,严密的监测方法多用于临床试验研究而不是临床实际工作。带有记录功能的双腔起搏器/除颤器,以及无电极埋藏式心电循环记录仪可以连续记录心电信号,检出房性心律失常的敏感度较高但特异性较低。定期或症状发作时记录12导联心电图、Holter(24小时至7天)是临床检出消融术后房性心律失常的最主要方法。 365医学网 转载请注明
    根据消融术后房性心律失常的发作频度、症状严重性、血栓栓塞危险性以及患者的意愿,并结合原房颤类型、原消融术式和策略、术后房性心律失常的类型和机制、电生理中心和术者的经验等进行合理评估,从而选择个体化的治疗措施。 365医学网 转载请注明
     2.3.2 治疗措施 365医学网 转载请注明
    消融术后3个月内继续应用术前抗心律失常药物,可减少消融术后房性心律失常发作。反复发作的症状性持续性房颤、心室率较快的房速/房扑,规则抗凝治疗的同时应用抗心律失常药物转复或选择电复律,可终止发作,转复窦性心律。如转复失败,可加服β阻滞剂或钙离子拮抗剂等控制心室率。对于那些术后发作不频繁、症状明显减轻、药物治疗有效和第一次已经采用了较为激进消融策略或出现严重并发症的复发患者,也可选择药物治疗,改善症状,降低栓塞风险。ACEI、ARB类药物等有助于心房逆重构,可能减少消融术后房性心律失常发作。基础心血管疾病与其他房颤相关疾病如甲状腺疾病、肺部疾病、OSA(呼吸睡眠暂停综合症)等的治疗不应忽视。 365医学网 转载请注明
     2.3.3 再次消融策略 365医学网 转载请注明
    目前关于房颤导管消融治疗专家共识认为,再消融时机应该在3个月后进行。房颤消融术后房性心律失常再次消融的策略应结合原房颤类型、原消融术式、复发心律失常的类型和机制等进行合理选择。 365医学网 转载请注明
    首先应标测验证肺静脉是否完整电隔离,实现环肺静脉的完整电隔离仍然是再次消融的基础。 365医学网 转载请注明
    复发的房性心动过速包括大折返,小折返/局部折返(折返环直径小于3cm)、局灶以及混合性房速。大折返房速/房扑易于标测折返环路,如何识别并阻断关键峡部有一定困难;局灶、小折返或局部折返房速/房扑最早激动点与折返环路的标测相对困难,但易于消除关键区域;混合性房速先除外上腔静脉驱动,结合电生理标测识别参与部位。 365医学网 转载请注明
    部分频发房早/短阵房速可能是肺静脉外局灶,细致标测、彻底消融可减少其复发。消融后进行诱发能否增加房颤导管消融治疗成功率尚有争议。 365医学网 转载请注明
    对于非阵发性房颤复发房颤,可尝试再次消融。如选择较为激进的消融策略包括扩大肺静脉消融环,以及左右心房附加径线、上腔静脉、冠状静脉以及复杂心房碎裂电位、迷走神经节丛等部位的消融。这可能有助于消融终止房颤,但将大大增加手术难度和风险。完成预定消融方案后,应用药物或电复律而终止房颤可能是临床较为实际的选择。对于持久性房颤复发房颤再次消融,较为激进的消融策略能否有助于这些患者长期维持窦性心律,仍有待临床进一步验证。 365医学网 转载请注明
    总之,深入认识房颤导管消融术后房性心律失常的特点,阐明其电生理机制,合理选择相应的处理措施,有助于减少房颤导管消融治疗后复发,提高一次消融成功率,尽可能减少再次消融的比例。365医学网 转载请注明
    参考文献 365医学网 转载请注明
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作者简介
王群山
单位:上海交通大学附属新华医院
简介:  研究生学历、医学博士、博士后,上海交通大学医学院附属新华医院心内科主任助理,主任医师、硕士研究生
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