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高血压治疗中不可忽视的一点--连续动态的血压监测
作者:吴力[1] 
单位:浙江中医药大学附属宁波中医院[1]  
文章号:W126143  
2018/1/22 21:06:46    
文字大。

  总所周知,我们所测的血压是一条随时间变化的曲线,在一天当中每时每刻都是在变化中,如果用连线把不同的血压值描记下来,形态就如一个“勺子”,故也称为“勺型曲线”。在这个曲线上我们可以划出几条分界线,分别代表正常血压曲线、1级、2级、3级血压曲线,通过连续的血压监测,我们就可以知道一天当中血压的变化与分布规律,判断降压治疗的效果,预测发生心脑血管意外的可能性。

  总所周知,我们所测的血压是一条随时间变化的曲线,在一天当中每时每刻都是在变化中,如果用连线把不同的血压值描记下来,形态就如一个“勺子”,故也称为“勺型曲线”。在这个曲线上我们可以划出几条分界线,分别代表正常血压曲线、1级、2级、3级血压曲线,通过连续的血压监测,我们就可以知道一天当中血压的变化与分布规律,判断降压治疗的效果,预测发生心脑血管意外的可能性。


  科学试验与流行病学调查都证明血压高低与心脑血管意外的发生率成正比例关系,血压越高发生脑中风的几率越大,50余年高血压治疗最大的成绩就是中风患者的发病率减少,所以把血压控制在一个合适的范围至关重要。


  由于个体差异,每个人的正常血压值有所不同,所以知道自己的血压特点,具体控制的目标值一直都是人们关注的热点。各国高血压指南的制定每隔5年都要重新修订,目标值也是随着研究成果而随时调整的,例如美国JNC1和JNC2都把血压》160/95mmHg作为高血压的诊断标准,而后来JNC7、JNC8则把标准降低为140/90mmHg,根据最新的研究结果,2017年美国心脏协会与美国心脏病学学会(AHA/ACC)联合制定的高血压指南,提出了新的高血压诊断标准,新指南把血压值小于120/80mmHg规定为正常血压,120-129/80mmHg认为已经是高血压了,130-139/80-89mmHg定义为1级高血压,血压大于或等于140/90mmHg定义为2级高血压,血压大于180/120mmHg定义为高血压危象。


  结合这几年高血压标准的变化趋势、大数据分析、流行病学和多数循证医学研究表明:血压降低至140/90mmHg以下获益是显著的;而有部分研究表明将血压降至130/80mmHg也能获得益处。


  所以血压处在一个合适的波动范围,对心脑血管是有利的,偶测血压并不能反映血压的全貌,连续的血压测量才能知道是否真的达标。那么连续动态监测血压有什么益处呢?


一、了解晨峰血压的水平


  晨峰血压是指清晨血压的最高值,就是早晨6点到10点之间的血压变化。因为晨峰血压升高与脑中风、心肌梗塞、严重心律失常关系密切,心脑血管意外多发生于这个时间段,所以有“魔鬼时间”的称谓。


二、观察血压的峰值、脉压差


  血压昼夜波动的节律异常,血压波动增大,对心、脑、肾等重要脏器的损伤较大,易发生晨峰高血压,非杓型高血压;血压超过正常值越高,对心脑血管的损伤越严重,也就是峰值水平可以反映血压的危险程度;脉压是心血管事件和心血管死亡的独立危险因素,脉压差每增加10mmHg,冠心病的风险增加6%,心力衰竭的风险增加14%,总死亡风险增加6%。


三、判断白大衣高血压、紧张性是否影响血压的测量


  如果在医院诊室所测血压》140/90mmHg,那么需要通过动态血压监测或家庭自测血压,来排除白大衣高血压,紧张性高血压。如家庭自测血压》135/85mmHg,动态血压》130/80mmHg,就要考虑是否调整高血压的治疗方案。接下来应进行实验室检查,评估其它异常因素,例如高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸、肾素血管紧张素水平等。

四、观察降压治疗的效果


  降压药物一般在服药后1-2周达到最大效应的50%~80%,因此,调整治疗的周期应在2~4周,若治疗4周后血压仍未达标,调整治疗方案。调整方案之前,首先寻找失败的原因,例如服药的依从性,持续的白大衣效应,偶然服用的药物抵消了降压药的效果,例如感冒药,非甾体类抗炎药。也需要重复测量血压,以减少测量方法不对所造成的误差。如果认为血压控制不好是由于治疗无效所致,那么应尽快修改治疗方案。其次,根据家庭自测血压或动态血压,晨峰血压,调整服药时间,尽量做到平稳降压。采用的调整方案包括:同种药物增大到靶目标剂量;更换药物;联合用药;应用单片固定复方制剂。并同时进行生活方式改变;从新进行实验室检查,进行评估。


五、分析血压未达标的原因


  可以判断血压控制达标的实际情况。血压控制率低的主要有三方面原因:患者依从性不高,医生没能按照指南规范高血压的治疗,慢性病管理系统匮乏。所以患者朋友没有遵照医生的医嘱,是依从性差的主要原因,应该建立随访机制,发挥社区医生的作用,或者充分利用信息和通讯技术,例如智能手机,短信,微信,医生的个人网站,推广科普知识,定期发送消息,提醒患者检测血压,定时服药,提高依从性。


  总之,通过连续动态的血压监测,使得高血压朋友把控制好血压作为生活的一部分,积极参与进来,成为自觉的行为,留出一定的时间把血压记录下来,分析具体的数据,寻找血压控制不好的原因,加以纠正,才能真正把血压控制达标落到实处。

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作者简介
吴力
单位:浙江中医药大学附属宁波中医院
简介:  吴力,男,心血管内科主任医师,浙江中医药大学教授,,湖北中医药大学兼职教授,浙江省洪善贻名老中医
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