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A型主动脉夹层术后残余夹层的腔内治疗
作者:左健[1] 
单位:空军军医大学西京医院[1]  
文章号:W126128  
2018/1/22 11:40:49    
文字大。

  A型主动脉夹层目前临床上仍以常规外科手术为主要治疗方式。常规外科手段显著提高了A型主动脉夹层患者的生存率。但术后多数患者存在残余夹层,同时合并假腔。其中部分类型可危及患者生命,必须引起医生重视。   A型主动脉夹层术后假腔存在率可高达70%,且与患者生存率呈反比。Dake团队报道了A型夹层术后合并完全血栓化假腔患者12.5年生存率在70%,合并未血栓化假腔患者12.5年生存率仅50%。

  A型主动脉夹层目前临床上仍以常规外科手术为主要治疗方式。常规外科手段显著提高了A型主动脉夹层患者的生存率。但术后多数患者存在残余夹层,同时合并假腔。其中部分类型可危及患者生命,必须引起医生重视。


  A型主动脉夹层术后假腔存在率可高达70%,且与患者生存率呈反比。Dake团队报道了A型夹层术后合并完全血栓化假腔患者12.5年生存率在70%,合并未血栓化假腔患者12.5年生存率仅50%。一般来说,血管直径>55mm、管径扩张>10mm/年或出现破裂迹象需行二次手术干预。A型夹层术后血管二次手术概率普遍控制在4%-28%之间。Kirsch发表的A型夹层术后近端和远端二次手术危险性分析中显示,15年随访高达44%的患者接受二次手术治疗。以上临床结果提示,A型主动脉夹层术后残余夹层危及生命,为患者提供创伤小、见效快、死亡率低的治疗手段是当务之急。但是,常规二次开胸手术风险系数大,手术难度及死亡率都较大。因此,学者们将期望落在血管腔内治疗(endovascular ao rtic repair,EVAR)上。EVAR自从作为主动脉夹层的治疗手段后,凸显其创伤小、安全性高的优势。目前已成为B型夹层常规治疗手段。但是,作为A型主动脉夹层术后残余夹层,因其临床变化多样,以及之前血管有过人工干预,给EVAR治疗带来一定难度。目前在该领域临床处理方面争议大于共识。


  本文围绕目前对A型主动脉夹层术后残余夹层的认识,对其EVAR治疗的目前现状展开阐述。


1.升主动脉及主动脉半弓置换术后残余夹层


  根据夹层累及情况不同。部分患者接受了手术创伤相对较小的升主动脉及主动脉半弓置换术。但是,升主动脉及主动脉半弓置换术后残余夹层侵及主动脉弓的概率最大,也最危及患者生命。同时,主动脉弓部存在头臂干、左颈总及左锁骨下三支重要血管,其结构复杂,为治疗带来困难。在残余夹层伴未血栓化或部分血栓化假腔情况下,弓部会出现不同情况的进行性扩张。当然,假腔部位不同,导致弓部扩张部位及形态的多样化,这也是长期困扰专科医生的问题所在。全弓置换术仍是处理此类残余夹层及假腔的常规方法。其效果确切,但手术创伤大,死亡率较高。临床上也出现去分支结合弓部腔内处理的方法。例如,Viswanathan 曾报道一例升主动脉置换术后主动脉弓部广泛性夹层。患者接受去分支与主动脉弓部腔内修复术杂交治疗。但是,与全弓置换术相比是否具有明显优势尚需临床观察。EVAR处理弓部残余夹层方面,理想的方式为三分支覆膜支架的应用。但目前医疗状况下很难实现。常规情况下安排患者接受全弓置换手术。但是,条件合适的病例可以考虑弹簧圈血栓化假腔办法给予解决。Jeganathan等报道的一例升主动脉置换8年患者,广泛性慢性假腔存在。笔者总计使用22枚弹簧圈将其完全血栓化。Zink 团队则报道一例半弓置换术后弓部小弯处吻合口渗漏导致局限性假腔。为了减少弹簧圈使用数量术者使用1枚Amplatzer plug+1枚弹簧圈成功完全血栓化假腔。我们认为弹簧圈在残余夹层治疗中应用的范围目前看还是相对较窄。临床上如遇到合适的病例,在保证患者生命安全的前提下可以尝试。同时,开窗支架是否可以处理弓部残余夹层呢?我们建议如果破口位于小弯侧、范围局限可以考虑开窗支架。距离分支口较近的情况不建议使用开窗支架。


  我们在临床工作中还会常遇到升主动脉置换后远端吻合口出现渗漏,导致局限性假腔的出现。此类病例如果假腔局限且较。矣醒ɑ那魇剖笨梢粤俅补鄄,但须密切观察。达到上述标准的需临床干预。假腔位置离无名动脉较远,有一定锚定区的可考虑升主动脉腔内支架修复或者弹簧圈使假腔血栓化。假腔位置离无名动脉较近,腔内治疗一般来说风险较大,可以考虑常规外科处理。同时临床上还可见到升主动脉置换术后冠状动脉残余夹层的情况。Nishimoto 报道遇到冠状动脉残余夹层的情况时行PTCA术处理。


2. 主动脉全弓置换术后残余夹层


  主动脉全弓置换术后残余夹层主要分布在术中支架远端以及弓部分支血管。主动脉全弓置换术后术中支架远端多数仍存在残余夹层以及假腔。有些呈活动性进展,需要给予EVAR。一般来说,降主动脉直径小于40mm及破口距离腹腔干大于2cm可行腔内修复治疗。全弓置换术后弓部分支血管的残余夹层可诱发神经系统症状,目前仍无成熟的治疗对策。Yamauchi 等 报道全弓置换术后无名动脉残余夹层一例。笔者采用单纯腔内覆膜支架方式成功闭合假腔。目前在该领域国内外积累的病例数甚少,需要在临床工作中积累更多的处理经验。鉴于弓部分支血管个体之间存在一定发育方面变异,以及残余夹层的位置和严重程度的不同。我们认为处理该类病例手术方式的个体化设计是今后发展的主导方向。


  总之,A型主动脉夹层术后残余夹层的腔内治疗尚处于起步阶段,其中临床上遇到的很多难点目前都处于争议状态。很多治疗方案还没有达到共识,均处于不断探索中。相信随着材料学及影像学的不断发展,会为我们临床医生提供更新的治疗方法。我国学者依靠我们庞大的临床资源,也会为突破该领域治疗难点做出巨大贡献。

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作者简介
左健
单位:空军军医大学西京医院
简介:  第四军医大学西京医院心血管外科副主任医师、副教授,全国先心病及动脉瘤介入治疗专家,率先在国内开展
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