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王冬梅专访:永远以工匠精神 努力提高患者治疗技术水平
作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]  
文章号:W126098  
2018/1/19 23:00:10    
文字大。

  随着社会经济的发展、人们生活方式的逐步改变,我国心血管病的发病率和死亡率正在逐年上升,每年因心血管疾病的死亡人数占总死亡人数的大约40%。据世界心脏联盟分析:至2020年,全世界心血管疾病的死亡率还将增加50%,其中76%将会发生在发展中国家。近年来,房颤和心衰的患病率越来越高,根据美国权威专家预言,心衰与房颤会是本世纪心血管领域的两种新流行病。临床观察也发现,房颤和心衰会相互促进,形成恶性循环。

  随着社会经济的发展、人们生活方式的逐步改变,我国心血管病的发病率和死亡率正在逐年上升,每年因心血管疾病的死亡人数占总死亡人数的大约40%。据世界心脏联盟分析:至2020年,全世界心血管疾病的死亡率还将增加50%,其中76%将会发生在发展中国家。近年来,房颤和心衰的患病率越来越高,根据美国权威专家预言,心衰与房颤会是本世纪心血管领域的两种新流行病。临床观察也发现,房颤和心衰会相互促进,形成恶性循环。在轻度心衰患者中,约5%~10%患有房颤,进展性心衰(心衰发作越来越频繁,症状越来越重,心脏逐渐变大)患者中,约50%患有房颤。有研究显示,心衰患者出现房颤后,发生缺血性脑卒中等血栓性疾病的风险也会上升2~3倍。近年来,对于心血管疾病中的心衰伴房颤患者发病和治疗,得到了医学界和社会各界的极大关注。同时,世界卫生组织也已经将心血管疾病的防治列为当前整体工作的重点。为此,我们对中国生物医学工程学会心律分会常务委员、中国医师协会心律分会委员、解放军白求恩国际和平医院心血管内科主任王冬梅教授进行了专访。

 

  记者:王教授一直从事心血管疾病临床和研究工作,熟练掌握心血管病的诊断及治疗,成功为患者植入永久起搏器1000余例。作为中国医师协会心律分会委员,请您来详细阐述一下,我国近年来,心衰伴房颤患者发病情况,以及在治疗方面的策略和治疗现状?

  王冬梅教授:近年来,房颤和心衰的患病率越来越高,心房颤动的发病率在一般人群中约为1.0%,在心脏病患者中约为4.0%,而在严重心脏病患者中高达40%。房颤和心衰常同时存在,相互影响,相互促进,二者互为因果,房颤通过增加心室率,心肌纤维化、神经体液激活、血管收缩因子活性增加等诱发心衰,心衰时心房肌纤维化、心房肌结构重构及电重构可导致房颤发生,二者形成恶性循环。心衰病情越严重,房颤的发病率越高,纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅰ级 5%,Ⅱ~Ⅲ级10%~26%,Ⅳ级可达50%。因此,心衰合并房颤的患者,二者兼顾治疗更重要。

对于心衰合并房颤的患者的治疗分为以下几种:

第一,心衰合并房颤的药物治疗。

  一是心率控制。心衰合并房颤的患者控制心室率非常重要,特别是不能恢复窦律的患者,《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》药物控制心室率的建议,首选β受体阻滞剂(Ⅰ,A);不能耐受者,推荐地高辛(Ⅰ,B);以上两者均不耐受者,可以考虑胺碘酮(Ⅱb,C)。联合2种药物治疗可选用β受体阻滞剂加用地高辛(Ⅰ,B);也可在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮(Ⅱb,C);若任何2种联合治疗后反应欠佳或不能耐受,可以行房室结消融加起搏器或CRT治疗(Ⅱb,C)。急性心衰患者,为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物(Ⅰ,C)。心衰患者不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药,特别是LVEF≤40%的患者(Ⅲ,A)。 

  二是节律控制。《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出与心室率控制相比,节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具有复律指征的房颤患者,如果房颤持续时间超过48小时,在节律控制前应予抗凝,或行食道超声检查除外心房内血栓之后才能复律。慢性心衰合并房颤经优化药物治疗并充分控制心室率后,仍持续有心衰症状和(或)体征的患者,可以电复律或胺碘酮药物复律(Ⅱb,C)。胺碘酮可用于电复律前及成功后,以维持窦性心律(Ⅱb,C)。急性心衰如出现血液动力学异常,需要紧急恢复窦性心律,首选电复律(Ⅰ,C)。如不需紧急恢复窦性心律,且房颤首次发作、持续时间<48 h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据,应电复律或药物复律(Ⅰ,C)。无论急性或慢性心衰,不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药(Ⅲ,A)。

  三是卒中预防。口服抗凝药(OAC)治疗可有效预防房颤患者的缺血性卒中事件,延长患者寿命。2016年ESC/EACTS心房颤动管理指南推荐CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性患者,OAC治疗存在明显的临床获益(Ⅰ,A)。对于CHA2DS2-VASc评分为1分的男性和2分的女性,综合考虑绝对卒中风险、出血风险及对治疗的依从性后,应根据个体化特点和患者意愿决定是否口服抗凝治疗(Ⅱa,B)。CHA2DS2-VASc评分为0分的男性和1分的女性,不推荐接受抗血小板或抗凝治疗(Ⅲ,B)。中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换的房颤患者推荐使用维生素K拮抗剂(VKA)治疗(INR2.0~3.0或更高)(Ⅰ,B)。由于新型口服抗凝药(NOAC)的安全性更佳,且无需频繁抽血监测国际标准化比值(INR),当适用于NOAC(阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班)作?和内皮功能障碍,还会刺激交感神经系统,心脏局部去甲肾上腺素水平升高,增加心肌耗氧量。因为该过程具有心脏特异性,所以此时全身的去甲肾上腺素水平变化不明显。

第二,心脏再同步化治疗。

  目前研究证实右室心尖部起搏和自身CLBBB患者的电传导模式完全不同,自身CLBBB患者的左心室激活是从间隔周围的前壁和后壁开始环形放散性多条途径的缓慢传导,70%以上的传导是从心底部沿着心脏长轴的方向到心尖部,从间隔到侧壁。而RVAP患者,并没有实质性的左束支传导异常,其RVA首先激动,经心肌间的直接传导,兴奋从心尖部扩散传导到间隔部,使得整个心肌的收缩形态和电传导方向与正常心肌收缩和电传导恰好相反。因此,RVAP虽然心电图有拟是CLBBB改变,实际上其电传导及心肌提前收缩的部位与CLBBB却有明显不同。而且,RVAP使左室较右室激动延迟了30~180ms,导致心底部、室间隔和心尖部出现不协调收缩,同样也降低了心排量。

  双心室起搏(BVP)根据左室起搏的位点来改变左室的电传导模式,每个患者不尽相同,在自身CLBBB或RVAP患者中,BVP也有传导方向和形态的不同。对于右室电激动而言, 

  BVP时右室TAT最长(P<0.001);对于左室电激动而言,RVAP时左室TAT最长(P< 0.01);心室总的TAT,RVAP时最长,BVP时最短(P <0.01)。在电解偶联(VEU)的时间上(平均左、右室激动时间的差值),RVAP及BVP分别是38±21 ms及6±28 ms(<0.001)。也就是说RVAP时左室TAT和心室总TAT都明显延长,而BVP时左室TAT和心室总TAT都明显缩短,此外,BVP时VEU最短(6ms),左、右心室几乎同步收缩,RVAP时双心室收缩相差38ms以上。因此,用BVP既可以改善自身CLBBB导致的心室不同步,也可以纠正RVAP导致的不同步。

  随着对起搏器植入后因心衰升级为CRT的关注,越来越多的临床研究结果相继公布。前期一些小样本起搏器升级为CRT的前、后对照研究中,起搏器升级时患者的NYHA分级为Ⅲ~Ⅳ,LVEF<35%,观察指标为心功能指标及心衰住院率。7项研究结果均显示NYHA心功能改善(其中6项p<0.01),6项研究显示心脏超声的心功能指标明显改善(LVEF、LVESD、LVEDD),2项研究显示减少住院率(p <0.001)。但这些研究的不足是样本量太。╪=12~60),随访时间较短(6个月~17.3个月),非随机,因此说服力不强。另外5项起搏器升级CRT与初次植入CRT的临床对照研究,升级为CRT的患者共884例,初次植入CRT的患者共3295例,所有研究中两组基线状况基本相似,随访3~8年,结果显示升级CRT和初次植入CRT患者的临床指标改善、住院率及死亡率基本相同,获益也相同。

  近年的两项研究值得关注,2014年Gage等观察了655例植入CRT患者,其中465例在植入CRT前没有RVP或RVP比例≤40%(non-RVp组),190例RVP> 40%(RVp组,其中间隔部起搏占60%,平均RVP比例为95%)。1年后随访结果显示:RVp组比non-RVp组LVEF增加更明显(8.3% vs. 5.8%,P = 0.005),LVEF增加≥15%的患者更多(64% vs. 50%,P = 0.006),超声评价的应答率更高(75% vs. 66%, P = 0.046)。平均4.2年的死亡率分析发现,RVp组比non-RVp组的全因死亡或因心力衰竭住院的风险降低了33%(P = 0.005),单独全因死亡风险降低了27%(P = 0.055)。这个研究结果告诉我们,右室起搏依赖的患者发生心衰以后升级为CRT,心功能的改善不比常规CRT治疗的患者差,甚至会有更好的预后。2015年发表的一项前瞻性,单中心研究,其比较自身CLBBB(QRS间期≥120ms,,排除CRBBB及室内传导阻滞)的心衰患者与RVAP后(CRT升级前平均RVA起搏时间为4.7年)的心衰患者经CRT治疗的长期疗效,主要终点是在4年期间的死亡、心脏移植或植入左心室辅助装置的发生率。结果显示,在RVP升级组中仅有5例(10%)达到主要终点,而在自身CLBBB组中为25例(29%)(p = 0.015),RVP升级组比自身CLBBB组患者具有更低的事件风险(HR= 0.31,p = 0.015)。而且单因素分析还发现CRT植入前LVEF≤24%可明显增加事件风险(HR=2.54,p = 0.02)。此研究尽管术前RVP升级组的LVEF、LVESV和LVEDV指标好于自身CLBBB组,但RVP升级组的年龄也比自身CLBBB组高,因此,显示的RVP升级组比自身CLBBB组用CRT治疗更有利于长期预后、死亡率及严重心脏事件减少的结果还是有说服力的,至少对RVP升级的患者,CRT疗效不亚于自身CLBBB的患者。

  虽然目前多数临床研究认为,RVP引起的心衰患者升级为CRT治疗能改善预后,但也要考虑到升级手术比初次植入复杂、并发症也多于初次植入等问题。REPLACE注册研究收集了美国72个中心和私人诊所再次植入心内器械(更换或升级)的患者,分析术后6个月内的并发症。结果显示:单纯更换脉冲发生器组的并发症为4.0%,更换时额外增加电极导线组的并发症为15.3%; ICD明显高于普通起搏器(OR=2.38,p=0.004),CRT 也明显高于普通起搏器 (OR= 3.68,p<0.001)。从中可以看到,单纯更换脉冲发生器的并发症较低,当额外植入电极导线后,并发症明显增加,特别是升级为CRTP/D的患者,并发症主要发生在左室电极植入的过程中。

  对于植入永久起搏器后发生心衰是否升级为CRT的问题,在2013的各国指南中也是呈比较积极的态度,推荐类别也在Ⅰ~Ⅱa,但在2016 ESC《急、慢性心力衰竭诊治指南》中却把推荐类别降到Ⅱb,文中主要考虑对于起搏器植入后心衰升级成CRT的临床研究都是小规模研究,并且研究结果不一,缺乏多中心、更大人群的临床试验证据。

  总之,长期频繁右室起搏的不良作用现已毋庸置疑,CRT治疗心衰的地位也无可撼动。对于长期右室起搏后发生心衰的患者是否升级成CRT这一问题,尽管目前缺乏多中心前瞻性的对照研究,2016 ESC《急、慢性心力衰竭诊治指南》将其适应证从Ⅰ类降到Ⅱb类也略显消极,但已公布的临床研究多数证明了升级的优势。因此,笔者认为对于这类患者要综合考虑以下几个因素:1.患者的心衰程度:LVEF明显降低,倾向于积极升级。2.右心室起搏的比例:比例越高,倾向于积极升级。3.患者升级手术的风险及难度:风险低难度。阆蛴诨。4.已植入的起搏器/ICD的状态及时间的长短:电极发生问题需要更换或接近于电池耗竭需要更换脉冲发生器,倾向于积极升级。5.患者的全身状况及合并的疾。喝碜纯霾患,合并疾病重,均不主张积极升级。各种指南和共识既指导实践,也来源于实践,实践则靠临床医生根据患者状况来统筹考虑。临床医疗可以有指导方向,但没有固定模式。因此,临床医生要“活学活用”指南,而不能“死板硬套”指南。

  记者:请问王教授,对于心脏再同步化治疗患者,在术后药物治疗方面应该注意哪些? 

  王冬梅教授:心力衰竭作为各种器质性心脏病的终末阶段,发病率和病死率居高不下,是目前心血管内科治疗的难题,被称为“21世纪心血管医生的最大挑战”。心脏再同步化治疗作为一种新的非药物疗法,是针对心力衰竭合并左心室收缩不同步的全新概念及突破性治疗,但大量临床数据及超声心动图研究表明,部分患者对心脏再同步治疗不产生反应,甚至心脏再同步治疗之后病情恶化,这些患者被称为“无应答者”(non-responders)。如何提高心脏再同步治疗的疗效,已成为这一领域的研究热点。本文将针对CRT术后无应答的处理策略作一简要介绍。

  心脏再同步化治疗术后心衰的药物治疗,如果自行停药或调整治疗方案,可能会导致病情恶化。一项回顾性研究发现,由于各种原因未能接受ACEI(或类似药物)和β受体阻滞剂的患者,在接受心脏再同步治疗3个月后,无论是射血分数还是左室重构逆转的程度均不及接受此类的患者。另有研究者观察到,心脏再同步治疗后患者心功能改善、充盈压术式,如果继续原先较大剂量的利尿治疗,随访欠规律,可能会导致肾前性氮质血症,从而掩盖会推迟心脏再同步治疗的疗效。另外,许多因素如感染、心律失常发作、过度劳累、钠盐摄入过量、情绪激动、贫血、甲亢等也是心衰很重要的诱因,应对患者及家属进行健康教育,尽量避免以上因素。更重要的因素是心衰原发疾病的继续治疗,如继续改善心肌供血、控制高血压及糖尿病等心血管病危险因素。

  总之,全面、正规、系统管理的心脏再同步治疗术后患者不容忽视,术后程控随访是不可或缺的手段,及时发现及纠正诱发心衰的因素,正确及充分使用起搏器的内部功能,保证给予最佳的药物治疗。切记我们永远是医生,而不是手术匠。 

  记者:据了解,白求恩国际和平医院心血管内科,在您的带领下,多次荣获军队及省级科技进步和医疗科研成果奖,也参与完成了国家、军队及省多项科研课题。请您总结介绍一下,在科室团队建设及人才培养方面的成功经验? 

  王冬梅教授:白求恩国际和平医院是一所综合性三甲医院,心血管内科是医院的重点学科。本中心学科技术以冠心病介入治疗、心律失常射频消融及起搏器治疗、心衰的心脏再同步治疗(CRT/D)为核心,辐射到先心病的封堵治疗、肥厚型梗阻性心肌病的化学消融治疗、难治性高血压的肾动脉的交感神经的消融治疗及房颤患者的左心耳封堵治疗。本中心的心脏起搏器技术始于1982年,并对心衰患者开展了CRT/D 治疗,特别是对CRT无应答进行了多项研究,为提高CRT疗效奠定了基础。射频消融术在1992年开展,并开展了房颤及器质性心脏病室速的射频消融治疗。冠脉造影技术于1991年开展,1997年开展了冠脉介入治疗(PCI),目前慢性闭塞性冠脉病变(CTO)是本中心的治疗特色,特别是在血管内超声指导下的开通CTO的逆向导丝技术达到国内领先水平,多次在全国专业大会报告,得到专家们的认可及好评。我们对于急性心梗患者开设急诊绿色通道,24小时为急性心肌梗死患者实施急诊PCI术。科室筹建了细胞电生理实验室,可通过膜片钳技术开展细胞膜离子通道及电位的研究。科室非常重视人才梯队的建设,每项核心技术都有老中青的培养计划。同时我们还承担着为部队服务的光荣任务,为保证部队打胜仗提供一流的医疗技术和服务。

  记者:为进一步搭建学术平台、整合心血管领域学科学术力量,引领疑难病例的不断深入,推动学科向前发展,前不久,“2017燕赵心血管病论坛暨第七届疑难病例学术研讨会”在石家庄召开,本次会议至今已成功举办召开了六届,作为大会主席,请您简单为我们介绍一下,今年会议的亮点和特色?对于会议未来的发展,您有着怎样的期许?

  王冬梅教授:燕赵心血管病论坛已经走过6个年头,今年是第7年。既往6年中,承蒙全国心血管病专家们的支持和厚爱,不但为我们的会议输送最新理念及最新技术,而且还为基层医生传授基础知识及系统的治疗理念。在以往的会议中,我们发现与会者对病例讨论极感兴趣,特别是并发症的讨论尤为热烈。目前冠脉医生对CTO病变极为关注,无论是在理论上,还是在技术上都各持己见,有独排众议、独树一帜的见解,也有异口同音、百喙如一的倡议,因此,本次大会中穿插了CTO沙龙,邀请省内外专家及同仁共同探讨CTO介入治疗的适应证、手术技巧、成功率、并发症等问题,我们医院的汝磊生主任在开通CTO病变血管方面具有丰富的临床经验,在大会期间和大家共同分享我们的手术病例,也得到了全国的CTO手术专家亲临现场的指导,进一步提高手术成功率,届时并发症。

  记者:我们了解到,您在此次会议期间,就《起搏器植入的方法及注意事项》带来了详细的报告,请您就此话题为我们简述讲解一下?

  王冬梅教授:目前我们国家起搏器的植入量约7万台,大部分集中在三甲医院,仍有大量的患者在二级及一级医院,这些医院中,部分医院能做介入治疗,具备介入治疗的硬件条件,但尚未开展或少量开展起搏器的植入工作,这部分医务人员需要对起搏器的植入技术进行系统化培训,目的是掌握适应证,减少手术过程带来的并发症。其实,部分三甲医院的医生也未进行过系统化培训,手术操作不规范,预防感染的意识不强,从而导致并发症的发生。从我的临床经验中感觉到,起搏器植入,如果操作规范,警惕性高,每一个步骤都仔细认真,很少发生并发症,特别向感染这类并发症更是可预防的。但是,对初学者就不一样了,植入技术的每一步都很重要,包括:消毒、穿刺、止血、结扎、固定等,有一些很小的、很安全的操作,如果没按规范要求去做,就可能遗留安全隐患,导致并发症,因此,有必要进行起搏器植入的讲座,使大家在理论上了解,然后落实在实践操作中。

  记者:作为河北省医学会心电生理与起搏分会主任委员,最后,请您介绍一下学会在新的一年做了哪些工作?以及学会对河北省乃至全国电生理的发展起到了怎样的推动作用?
  
  王冬梅教授:我们学会今年工作除了完成以往学会的继续教育之外,更主要的工作是加入中国医师学会心律分会及中华医学会起搏电生理分会的“全国百县心律失常规范化治疗与新技术培训项目”,为了确保“全国百县心律失常规范化治疗与新技术培训项目”的实施,学会内成立了导师组织机构,并设置2个工作组,一组为质控组,专门负责监控手术教学的质量及安全;二组为学术组,负责理论授课的安排及培训。学会制作统一的课件,全年组织巡讲2次以上,可借助于当地学会举办的学术会议。按要求招收手术培训学员,配有固定导师,一对一、手把手的教学,学员依托于导师的医院,到医院参观或配合手术。最后学员要通过理论及手术操作的考核,能独立完成单腔或双腔起搏器的植入。

  我们希望通过百县心律失常规范化治疗与新技术培训的实施,为河北省今后起搏电生理专业的工作奠定了一个良好的基。参颖笔≡诮窈笃鸩缟碜ㄒ档姆⒄沟缆飞洗蛳炝说谝磺。这是一个良好的开端和契机,但这仅仅是今后发展道路上迈开的第一步。我们相信,在上级学会的帮助和扶持下,在省学会的领导下,在全体委员们齐心协力、同心同德、积极主动、无私奉献的参与和支持努力下,河北省县级医院的心律失常诊断和治疗水平会不断提高,从而进一步促进河北省的起搏电生理事业一定会蓬勃发展,河北省的学术水平和地位一定能步步攀升,使河北省的广大老百姓更加获益,真正把国务院及国家卫计委提出的“提升县级医院的诊疗水平”的决策落到实处。

  (本次采访感谢365医学通讯社的大力支持。

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作者简介
王冬梅
单位:解放军白求恩国际和平医院
简介:  河北省石家庄市白求恩国际和平医院心血管内科主任,主任医师,博士生导师。中国生物医学工程学会心律分
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