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王兵专访:搭建学术交流平台 引领推动“血管外科”学科向前发展
作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]  
文章号:W126096  
2018/1/19 22:47:01    
文字大。

  随着我国人民生活水平的提高和人口老龄化的到来,“主动脉瘤”,特别是“腹主动脉瘤”的发病率呈现上升的趋势。而且,有很多患者会在无任何症状的情况下突然发生动脉瘤破裂,这类瘤体破裂的患者死亡率可达90%以上。腹主动脉瘤,属于动脉扩张性疾病的一种表现形式,腹主动脉瘤破裂非常凶险,发病急重,初诊时容易误诊误治,它给患者带来无限的痛苦和生命危险。郑州大学第五附属医院始建于1915年,是一所历史悠久的省级综合医院。

  随着我国人民生活水平的提高和人口老龄化的到来,“主动脉瘤”,特别是“腹主动脉瘤”的发病率呈现上升的趋势。而且,有很多患者会在无任何症状的情况下突然发生动脉瘤破裂,这类瘤体破裂的患者死亡率可达90%以上。腹主动脉瘤,属于动脉扩张性疾病的一种表现形式,腹主动脉瘤破裂非常凶险,发病急重,初诊时容易误诊误治,它给患者带来无限的痛苦和生命危险。郑州大学第五附属医院始建于1915年,是一所历史悠久的省级综合医院。经过近百年的发展,医院已经成为设备先进、专业齐全、技术精湛、服务优良,集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的现代化省级综合医院,1999年被卫生部授予全国“百佳医院”称号;2004年荣获首批“全国百姓放心示范医院”称号。在诸多周围血管疾病的诊疗方面已达到了国内先进水平,特别是在腹主动脉瘤,主动脉夹层,下肢动脉硬化闭塞症外科手术联合腔内治疗方面,处于国内先进水平,取得了优异的成绩。目前完成代表血管外科先进水平的颈动脉内膜剥脱术4000余例,杂交技术治疗复杂下肢动脉硬化闭塞症3000余例,胸腹主动脉外科及腔内治疗300余例。为此,今天我们特别邀请郑州大学第五附属医院副院长、中国医师协会颈动脉病专业委员会副主任委员——王兵教授,与我们畅谈“心血管疾病与腹主动脉瘤破裂的相关危险因素,腹主动脉瘤破裂和心血管疾病的诊疗及干预策略,以及如何引领推动学科不断向前发展”。

 
  记者:近年来,腹主动脉瘤的发病率呈现上升的趋势。有统计数据显示,在65岁以上的老年人中,腹主动脉瘤的发病率约为8.8%。而且,有很多患者会在无任何症状的情况下突然?、腹壁和颅脑功能障碍和衰竭的综合症。术后并发症的处理尤其重要,否则前期的所有努力很有可能付之东流。内漏的存在是致命性的,可导致患者死亡。积极治疗内漏应该注重覆膜支架选择,应选择带有裸支架、良好顺应性的支架。术后应用顺应性球囊扩张或置入CUFF。EVAR无法清除腹膜后血肿,血肿量大可导致腹压持续升高,形成腹腔间室综合症,威胁患者生命。一旦发现腹腔间室综合症,尽早开腹减压,防止病情加重。

  总的来说,破裂腹主动脉瘤的治疗,应该根据医院的手术技术的储备、耗材的储备情况、硬件设备的条件以及相关科室等综合实力选择手术方式。但随着我国腔内血管技术的的日益成熟,EVAR的成功率和安全性越来越高, 特别是为高危、不能耐受传统开腹手术的患者提供了治疗机会,越来越多的单位具备EVAR手术的设施和手术技术,在治疗裂腹主动脉瘤时更倾向于选择EVAR。以后随着多分支或开窗支架等新材料、新技术的推广运用,短瘤颈、肾上型的破裂腹主动脉瘤也可行EVAR治疗,这就使得EVAR能够更多的运用于破裂腹主动脉瘤治疗中。EVAR将成为治疗破裂腹主动脉瘤最有效的手段之一。

  记者:据了解,主动脉壁间血肿是一种有较高死亡率的急性主动脉病变,需要临床医生和患者高度重视,并应该积极治疗。王教授一直从事心血管疾病临床和研究工作,擅长颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄,胸腹主动脉瘤、夹层的手术和腔内治疗,治疗技术处于国内先进水平,那么,请您来谈一谈,主动脉壁间血肿的主要发病原因,在诊断时有哪些临床表现?以及治疗方法都有哪些? 

  王兵教授:主动脉壁间血肿是急性主动脉综合征的一种类型,急性主动脉综合征包括主动脉夹层、壁间血肿、创伤性主动脉破裂和穿透性溃疡。主动脉壁间血肿是指主动脉壁间出血或(和)局限性血肿形成,而没有明确的内膜撕裂口和直接血流交通。1920年Krukenberg首先描述此病为“有夹层而无内膜破口”, 但其发生机制和治疗策略至今仍存在不同观点。该病由于发病率较低,不易引起临床医生重视,但是一旦患。劳雎屎芨。近年来,随着影像学技术的飞速发展,提高了对主动脉壁间血肿诊断能力和认识。

  过去认为主动脉壁间血肿和穿透性溃疡是主动脉夹层的一个亚型 ,Svensson等提出的主动脉夹层分类方法,将夹层分为5类:第一,即典型的动脉夹层,撕脱的内膜片将主动脉分为真假腔;第二,主动脉中膜变性,内膜下出血并继发血肿;第三,微夹层继发血栓形成;第四,主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡;第五,医源性或创伤性动脉夹层。随着对主动脉疾病认识的深入和影像学诊断技术的提高,越来越多的学者认为夹层和壁间血肿及穿透性溃疡是完全不同的疾。浞⒉』萍安±硖卣鞑煌,但是可以相互转归。

  主动脉壁间血肿的发病原因是多方面的,其病因和发病机制主要有:主动脉中层囊性坏死和滋养血管破裂或“主动脉壁梗塞”,血液溢出至中膜外层靠近外膜的部分;来自主动脉穿透性溃疡和斑块破裂;来自假腔完全血栓化的或假腔闭塞性的主动脉夹层。此外高血压、胸部钝击伤和巨细胞性动脉炎、糖尿病、马凡综合征、妊娠、大量连续的吸烟史或腹主动脉疾病等也是主动脉壁间血肿发病的高危因素。主动脉壁间血肿的病理学特点是血肿位于中膜与外膜之间,无内膜破裂和交通血流的存在。
主动脉壁间血肿的分类可以根据壁间血肿的发生分为原发性和继发性,原发性是指因滋养血管破裂产生,经各种影像检查或手术、尸解证实没有内膜裂口或溃疡与主动脉管腔相通。而继发性则常继发于硬化斑块破裂或主动脉溃疡,也可以发生于典型夹层或局限性夹层近端,可能是血液成分在主动脉管腔内高压下经溃疡口或夹层破口渗入因中层病变而疏松的主动脉壁间形成。根据主动脉夹层的Stanford分型,目前主要将主动脉壁间血肿分为Stanford A型(壁间血肿累及升主动脉)和B型(壁间血肿未累及升主动脉)。

  主动脉壁间血肿的临床表现和典型夹层一样,大部分患者都表现有突发的急性胸或背痛,部分患者表现为腹痛,少数患者无症状。其疼痛可以表现为锐性的切割样痛、撕裂样痛或钝痛,患者对疼痛的描述可能因人而异,但主动脉夹层患者疼痛的特点在于其转移或扩展性胸痛。 在最初疼痛后可能会随之一个无痛阶段,持续几小时到几天,然后部分病人再次疼痛。这种无痛间隔后的复发疼痛是一个不祥之兆,通常预示即将破裂。

  主动脉壁间血肿的诊断可以根据患者的临床检查包括病史、临床表现、查体等,实验室检查和影像学的辅助检查来进行诊断评估。根据2014 年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊断及治疗指南,评价主动脉疾病的检查包括临床检查和实验室检查以及影像学检查,但主要依据超声、CT 及 MRI。CT 在主动脉疾病的诊断、管理和危险分层中起着核心作用,CT 的准确诊断和检测主动脉壁间血肿(包括胸主动脉)被报道是相当优秀的(灵敏度 100%,特异性 98%)。其影像学表现为:

  1.主动脉壁环形成或新月形“增厚”>5mm;2.CT上可见内膜钙化移位;3.没有明确内膜片;4.无血流灌注。有着对比血液流动和血管壁的内在特性的区别,MRI适合诊断主动脉疾。啾 CT,其采集时间较长。MRI无电离辐射或无碘化对比剂的增强,因此,它更适合连续随访和研究已知的主动脉疾病患者(尤其年轻患者)。经食管高频的超声心动图在相对接近食管和胸主动脉可获得较高的分辨率。同时,多平面成像可评估主动脉根到降主动脉。但是经食管超声心动图部分是有创性的,需要镇静和严格控制血压,以及排除食管疾病。由于没有内膜破口,所以主动脉造影对主动脉壁间血肿的诊断意义不大,但有助于排除主动脉溃疡或微小局限夹层继发的壁间血肿。

  主动脉壁间血肿的治疗方法有药物治疗、外科开放手术治疗、腔内介入治疗等。所有的主动脉壁间血肿患者均需要及时的药物治疗,药物治疗的目的是降低左室收缩力,从而降低主动脉脉搏波的dP/dt,在不影响生命器官灌注的前提下血压降得越低越好。降血压首选硝普钠持续泵入,血压降至较平常血压低20mmHg左右,稳定血压后可逐渐改用口服降压药物;控制心率可以口服β受体阻滞剂;对于伴有疼痛症状者,可给予哌替啶、吗啡等止痛治疗;对于情绪非常紧张者可给予镇静药物。尽管外科手术治疗在很多情形下是必要措施,但介入治疗已在主动脉壁间血肿的治疗中扮演了越来越重要的角色,主动脉覆膜支架植入术治疗主动脉壁间血肿已经成为一种很好的选择。

  总之,主动脉壁间血肿是一种有较高死亡率的急性主动脉病变,需要临床高度重视并应积极治疗。随着影像学技术和介入器材和技术的飞速发展,主动脉壁间血肿的诊断及鉴别诊断能力有了很大提高,临床治疗上也有了长足的进步。

  记者:据了解,为了进一步推动学科的不断向前发展,搭建产学研用交流平台,由您担任大会主席的华夏医院论坛-2017 郑州大学血管论坛会议,于9月9日在郑州隆重召开。作为本次的大会主席,有请您简单介绍一下本次大会的盛举?

  王兵教授:郑州大学血管论坛自2014年创办以来,一直秉承“与时俱进、不断创新”的理念,紧跟学科发展的前沿和热点,已成为极具影响力的区域性血管外科盛会。目前随着社会的逐渐老龄化,糖尿病发病率逐年升高,随之而来糖尿病足的发生率居高不下,已经成为严重威胁我国糖尿病人群的顽疾,并得到了各级医疗协会的密切关注。血管外科作为治疗糖尿病足的中坚力量,需肩负起应有的责任,我们顺势而为,率先在省内成立创面中心,在做好血管管理的同时,协助其它相关科室做好包括糖足在内的创面管理工作,对内节源开流,对外更好地服务于患者,树立品牌效应。

  本次大会由中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会联合郑州大学第五附属医院等十一家医院承办,四会联办,强强联合。本次会议的核心内容就是关注糖尿病足及起相关领域,集中各方力量共同讨论有关糖尿病足的防、治、护等问题。本次会议得到省内外同行的广泛关注,尤其在基层医院反响强烈,踊跃参会,参会人员超过800人。会议期间,我们邀请了国内外糖尿病足治疗的知名专家,从不同的角度对糖尿病足诊疗的最新进展进行解读和讨论,另外,还设置了中西医结合糖足治疗专场及创面护理会。幼婀骋窖в胛饕降慕岷霞盎だ矸矫娉┨柑亲阏锪凭。相信多学科的深度交流必定会碰撞出学术的火花,为我国糖尿病足的防治事业做出贡献!

  记者:随着全球老龄化的加剧,下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高,主髂动脉闭塞是下肢动脉硬化闭塞症的常见类型。据了解,目前腔内治疗已逐渐取代传统开放手术,成为主髂动脉闭塞性病变的首选治疗方式。请您分享一下关于复杂性主髂动脉长段闭塞的腔内治疗技术目前的进展情况?

  王兵教授:主髂动脉闭塞是下肢动脉硬化闭塞症的常见类型之一。其治疗方法主要有动脉旁路移植、腔内介入治疗以及杂交手术治疗。传统的旁路移植手术虽然远期通畅率相对较高,但创伤大、风险高,尤其对于合并心、脑血管疾病的高龄患者不能耐受。而腔内治疗以球囊成形和支架植入为主要治疗手段,具有创伤小、风险低,手术禁忌症相对较少等优势,特别是近些年来随着腔内介入技术,以及球囊。支架、减容等器材的等不断创新和发展,该术式已成为目前临床治疗主髂动脉硬化闭塞症的首选治疗方案,得到国内外指南的一致推荐。杂交手术是将介入技术和开放手术有机结合的技术,主要用于累及多平面、病变广泛或身体状况差的患者。杂交手术的开展得益于医学影像技术的发展和杂交手术室的问世,在同一手术室即可完成影像学检查及手术操作,有可同期处理多次病变,避免多次转运及手术的风险。

  总之,随着介入技术的不断进步,对于主髂动脉闭塞症,介入治疗已成为首选治疗方案,传统旁路手术治疗则可作为辅助治疗方案。对于复杂型主髂动脉闭塞,可选择杂交手术治疗。选择不同的手术方案,还需综合考虑患者的一般身体状况、基础疾病、病灶特点等,确定合适的治疗方案。

  记者:您担任郑州大学血管外科研究所所长至今,作为学科带头人,您一定注入了大量的心血,且在临床医疗、科研、教学工作具有多年丰富的经验,请您畅谈一下近年来,您所带领的科室取得的主要成绩,并简单介为我们介绍一下科室的特色与优势有哪些?

  王兵教授:我院血管外科成立于2009年,经过近10年的建设和发展,已成为医院的特色科室,河南省重点学科,郑州大学也依托我科成立血管外科研究所。每年召开血管外科相关疾病专题学习班10余。邮苁∧诮奕嗽50余人,每年引进新技术,新业务1~2项,受邀参加国内外相关学术会议演讲数十。昝、急诊量达3000余人次,收治住院患者2000余人,手术1000余台。当然科室能有今日的成就,离不开医院领导的支持,兄弟科室的帮助和科室每位医护人员的辛勤努力。

  目前科室仍以颈动脉的手术及腔内治疗为特色,作为全国首批高级脑卒中中心,我科承担着全院颈动脉的筛查和评估工作,也着力于在全省推广颈动脉内膜剥脱术,更好的惠及于民。复杂下肢动脉硬化闭塞症是血管外科的热点,更是难点,也是我科近些年来着重解决的问题,围绕该课题申请到了多项省、市、厅级科研经费。该疾病往往花费高,远期通畅率低,无论是传统的开放手术,还是腔内治疗,都存在各自局限性,而杂交技术的兴起,为该类患者提供了新的选择,我科较早在省内建立杂交手术是,在杂交手术治疗复杂下肢动脉硬化闭塞症方面积累了大量经验,取得了良好的临床效果。开展主动脉夹层及动脉瘤的腔内治疗,应用烟囱技术,体内外开窗技术等大大拓展了主动脉疾病腔内治疗的适应症。持续引进腔内激光,射频消融,Trivex动力旋切治疗系统等先进设备,让静脉曲张的治疗进入微创,甚至无创时代,为我们建立静脉曲张的日间手术室创造了条件。
  总之,经过近10年的发展,我科在血管专科疾病的诊治方面已走在国内前列,是省内,乃至国内诊治血管疾病最全面,诊疗设备及技术最先进的血管外科之一。也期待在大家的支持,和我们自身努力下创造更加辉煌的明天!

  (本次采访感谢365医学通讯社的大力支持。

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作者简介
王兵
单位:郑州大学第五附属医院
简介:  主任医师,教授,博士,硕士生导师,郑州大学第五附属医院副院长,郑州大学血管外科研究所所长。中国医
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