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张艳专访:DCB为血管通畅保驾护航 在中远期疗效上发挥最优价值
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W125355  
2017/12/15 23:04:00    
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  365医学网:张教授您好,感谢您在CEC期间接受我们的专访,我们知道DCB已上市一周年了,很想知道内膜下开通是否对DCB的疗效有影响?   张艳教授: 内膜下开通就是指在内膜和中膜之间开通一个通道,这时可以使用药涂球囊把药物直接作用在中膜上面。紫杉醇是作用于血管壁中膜,内膜下开通让他的药物的转运发挥了更好、更直接的作用。有很多文献数据可以证明,在内膜下开通和在真腔开通,它的中远期疗效是没有差异的。

  365医学网:张教授您好,感谢您在CEC期间接受我们的专访,我们知道DCB已上市一周年了,很想知道内膜下开通是否对DCB的疗效有影响?


  张艳教授: 内膜下开通就是指在内膜和中膜之间开通一个通道,这时可以使用药涂球囊把药物直接作用在中膜上面。紫杉醇是作用于血管壁中膜,内膜下开通让他的药物的转运发挥了更好、更直接的作用。有很多文献数据可以证明,在内膜下开通和在真腔开通,它的中远期疗效是没有差异的。

 

 

 

  365医学网:那么对于CTO病变,又该如何进行器材的选择?请您分享一下您在临床上都有哪些经验?


  张艳教授:如果是短段CTO病变,我们需要首先尝试真腔开通,再用各种器械把斑块、增生等杂物清逐出去,减少血管腔内的容量。在这个基础上再使用药涂球囊,让它发挥更好的作用。

 

  但如果是长段的闭塞,就要复杂一些。在中国,二三十公分的长闭塞是很常见的,在这种情况下要求完全真腔通过还是比较困难的。在器材方面,要选用直头的导丝,后边配合支持导管,或者配合相应的CTO导丝。但是对于大部分长段闭塞病变还是通过内膜下开通。

 

 

   365医学网:如何避免在狭窄中出现支架,包括药物球囊的临床意义有哪些?


  张艳教授:现在的理念是,在开通时最好不要在患者体内放入异物,如果必须放支架的话,也要选择相对正确的支架。在长段病变的内膜下开通时,可能就需要从上到下连续放支架。针对这种情况来说,长段支架的狭窄率与支架长度的关系成正比,支架越长,患者再狭窄的机率就越高。比如从开口到腘动脉,全程置入支架,这种情况前期会有不错的疗效。但后期通畅率往往得不到保障。这里需要额外强调的是,要保持血管通畅需要依靠患者保持正常的饮食和生活习惯,并且坚持做适当的运动。

 

  就算患者后期完全依照要求去做,也会有再狭窄的可能。原因有几种,第一,支架本身对血管壁的损害会导致内膜受到刺激形成过度增生,第二,支架会在运动过程中产生断裂,造成血管的损伤,在这基础上血小板会粘附在上边,紧接着就会形成血栓,就会造成一系列的再狭窄,这个风险就增大。而且后期的支架内再狭窄会很难处理。在这里,我给病人一个额外的建议。在做完长段支架手术之后,不建议病人做长时间下蹲或者做踩自行车的动作,因为这类动作对支架来说是一个考验,这是支架置入以后的主要风险因素。支架置入的时间越长,再狭窄的机率就越大。   

  

  365医学网: DCB时代的到来,是否可以避免后面的长期用药,或者是说对常规支架等器械的后期管理更有些益处?


  张艳教授:是的,使用 DCB可以减少一部分支架的使用,当然也要结合其他手术与技术。真腔开通后,通过减容把斑块先清除出去,之后再用球囊扩张,扩张的同时斑块会撕裂,产生裂隙,这样DCB再贴附的时候,表面的药物紫杉醇会更好的渗进去。通过内膜到中膜,然后发挥作用,达到一个很好的药物吸收。假如血液流速很快血流量也大,就不需要放支架。这样的病人一旦再产生闭塞,我们还有机会再去进行治疗。手术重来不可怕,可怕的就是我们重新做的时候无路可走。


  很多种因素可以造成血管再闭塞,最重要的一个原因就是内膜的过度增生。比如,我们身体表面受到了损伤,有的人愈合后一点痕迹都看不到,但总是有一部分人会留下凸起的疤痕。那么如何去除掉这个疤,就是对我们再治疗的考验。如果这个疤非常的坚硬,已经成为血管的一部分,那么它就不是血栓,不去掉就会永远占据血管腔的一部分容量,这样造成的再狭窄就是很难去治疗。


  所以从初次治疗的时候就要减少支架的置入,之后再做治疗的话,治疗方案选择就有很多。大量的文献也证实了中远期在疗效上DCB要比支架更好。

 

 

 

  365医学网:请您介绍一下使用药物涂层球囊术前的血管准备及术中规范操作的经验吗?


  张艳教授:这个需要因人而异,如果是狭窄并且伴有很多斑块,那么首先需要选择用普通球囊去扩张,之后要把斑块贴壁压到边上,扩张的目的是将斑块撕裂。若扩张完以后的造影显示斑块压到壁上产生回弹、形成了影响血流的的夹层、螺旋状的夹层。但是它的形态、斑块还是会影响血流的速度,所以疗效是不好的。所以为了减少这种夹层,我们有一些切割球囊、双导丝球囊等,让这个斑块沿着我们预想的这个方向进行撕裂、贴壁,最后再通过药涂球囊让药物渗进去。


  另外,我们还可以结合国内现有的一些减容装置,比如斑块旋切装置、激光消融装置、去除血栓的装置等,利用这些装置祛除血栓,减少斑块,并把它移除到体外。这样的话斑块整体量就减少了,再用球囊去贴壁、扩张,撕裂斑块。这样的话限流的夹层与旋转的夹层也会减少,就可以直接用DCB接着治疗,那么他得到的中远期的疗效可以比其他的疗效要好。这样,我们选择使用减容装置与普通球囊再加药涂球囊进行治疗,对于异物置入的几率也会大大的减少。但是还是有一些疾病不管怎样治疗,都会有斑块留存,并造成了大于70%的狭窄,同时又产生了限流,那么就需要补救支架,在局部使用短段支架进行治疗。此外,如果是内膜下的长段闭塞,我们就可以考虑用药涂球囊再加上补救性支架进行治疗。


  365医学网:现在先瑞达公司的药物涂层球囊在临床上已经突破了1万例,我想了解一下暨南大学附属第一医院是什么时候开始的?


  张艳教授:我们是于2016年11月份开始使用的DCB。在进到广东以后,有个非:玫南窒缶褪且┩壳蚰胰肓艘奖,病人就可以报销,所以我们把DCB介绍给病人时,一旦经过我们的沟通他能够理解其价值后,就会选用DCB进行治疗。还有一类病人会通过365医学网等渠道查一些新的治疗方案。他在治疗的时候会主动跟我们要求用DCB进行治疗。所以可以看出,病人和家属都是非常想要去了解这些最新的产品以及治疗方式的。


  印象最深刻的是今年年初我去深圳会诊,当时并没有考虑过用减容、涂药球囊的方式,就想按照常规的治疗方法进行球囊扩张,再置入支架。但是,当我看到病例以后,与患者沟通置入支架以后再狭窄机率非常高,而且支架会折断的情况, 患者就会主动提出采用药涂球囊来治疗。这对我也是一个很大的震撼,因为我们现在的技术有了很大的发展,可以有好的条件给病人治疗,这是让我印象最深刻的一次。

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作者简介
张艳
单位:暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)
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