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如何理解指南与实践的关系
作者:黄岚[1] 
单位:中国人民解放军陆军军医大学新桥医院(重庆新桥医院)[1]  
文章号:W125223  
2017/12/11 13:40:50    
文字大。

  心血管诊治指南如雨后春笋般出现,在科学证据与临床实践间架起了重要桥梁,它反映了最佳临床证据的现状,是临床医生实际工作中的重要指导。尤其是对初入职的青年医生及在基层单位工作的医生,行业指南及共识通常起到了指明职业发展方向及规范职业行为准则的作用。现代医学已由依赖经验转变为在经验之上循证管理患者的新型模式,显著提高了医疗质量,并减少了医疗费用。

  心血管诊治指南如雨后春笋般出现,在科学证据与临床实践间架起了重要桥梁,它反映了最佳临床证据的现状,是临床医生实际工作中的重要指导。尤其是对初入职的青年医生及在基层单位工作的医生,行业指南及共识通常起到了指明职业发展方向及规范职业行为准则的作用。现代医学已由依赖经验转变为在经验之上循证管理患者的新型模式,显著提高了医疗质量,并减少了医疗费用。临床指南是针对特定临床问题最佳医疗实践的总结,但是我们应该知道,这种规范化医疗并不能取代临床技能、临床经验和临床资料,在临床实践中常常会面临指南没有涉及、存在矛盾、不易实施甚至难以操作的领域。作为临床医生,我们应当意识到,临床实践的发展往往先于指南的发表,在热衷指南获益的同时,应冷静地思考它们的局限和困境,使我们在临床实践中能够游刃有余,从"必然王国"走向"自由王国"。

  遵循指南推荐不是临床实践的全部。2001年,双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)引入指南中用于急性冠状动脉综合征(acute co ronary syndrome,ACS)和经皮冠状动脉介入治疗后预防血栓栓塞事件,显著改善了ACS患者的预后。近年来,更强效的血小板P2Y12受体拮抗剂(替格瑞洛等)也逐渐获批用于临床,它们抑制血小板的程度更强,且不受CYP2C19基因多态性的影响。在2017年欧洲心脏病学学会(ESC)发布的冠状动脉疾病双联抗血小板治疗指南更新中,推荐冠状动脉支架置入术后的ACS患者DAPT时间持续12个月,除非禁忌(Ⅰ类推荐,A级证据);若可耐受DAPT且无出血并发症,可考虑延长DAPT时间12个月以上(Ⅱb类推荐,A级证据)。但是,我们在收获DAPT抗栓效益的同时,其带来的出血风险也是心血管医生有目共睹的,临床医生在处理血栓形成和出血并发症方面常常处于两难的困境,"本欲灭火,却又点火" 。

  个体化抗栓目前缺乏充分的临床证据,现行指南很难兼顾老年、糖尿病、肾功能不全和接受长期口服抗凝治疗等血栓和出血风险"双高"的特殊患者,因为这些人群常被排除在随机对照研究之外,即使入选样本量也较小。非瓣膜病心房颤动患者冠状动脉支架置入术后如何抗栓?目前指南推荐治疗证据不高,悉知心房颤动需抗凝,而DAPT又是现行指南推荐降低支架内血栓风险的"治疗金标准",本着预防卒中及支架内血栓的目的,各自不能被相互替代。若是简单地假设抗凝联合DAPT双重治疗能达到抗栓疗效的话,便忽略了三联抗栓面临的出血风险。血栓和出血站在天平的两端,顾此失彼都不能获得良好的风险效益曲线。针对这部分特殊人群,通过设计合理的临床研究,探讨获得最佳治疗方案的循证证据,更新相关指南,十分必要。

  在实践中需要综合运用多个指南或综合理解指南的不同要领,解决复杂临床问题。如指南推荐CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别用于评估心房颤动患者卒中和出血风险。显而易见,两个评分系统中指标重叠度高,都包括了高血压、年龄和卒中。这意味具有抗凝指征的卒中高危患者可能同时也面临高出血风险,此种情况下我们该如何选择抗栓策略,指南中并未指明。另外,同一种疾病也可能有多种评分供我们选择,如反映冠心病缺血和出血风险的评分,目前有SYNTAX、TIMI、GRACE及CRUSADE评分等。在复杂病情下多种疾病合并存在时,如冠心病合并心房颤动、冠心病合并肺栓塞等,需要运用不同评分系统进行评估,但后者往往会带来指标纵横交错的难题。如何正确理解指南、合理应用指南,把患者作为一个整体,因症、因病、因治疗策略不同,综合考量各项评分,有效利用评分,采取最有利于患者的治疗策略,是亟待解决的重要问题。同时,也期待用能够反映当代临床实践的循证医学数据更新指南,更加有的放矢地指导临床治疗。

  南的制定,要尽可能地通俗易懂、易于执行,专家的宣教和培训可以有效地推动指南落地。然而临床实践中,执行现行指南也并非都简单易行。肺高血压从发现至今已有130多年历史,从最初的日内瓦病因分类(原发和继发性肺高血压)经历依云、威尼斯、Dana point发展到NICE标准,从简到繁,项目众多,对临床医生而言,理解和记忆都非易事。而肺动脉高压的诊疗指南正是基于分类的基础之上,极大地影响了临床医生对肺高血压的判断和理解。应通过对指南的解读和宣教,加深临床医生对指南的理解,使之有效运用于临床。

  指南落地的过程中,简便易行的流程是其重要的保障。急性肺栓塞临床表现复杂多变,临床实践中仍存在误、漏诊、诊断不及时以及治疗不规范的情况。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组结合我国实际,制定了最新的急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识。该指南创新性地提出,对怀疑急性肺栓塞的患者在诊断中采用"三步走"的策略,从临床可能性评估、经初始危险分层、最后逐级选择检查手段明确诊断,这样便于临床医生合理地运用检测手段,使临床诊治过程更具有操作性和安全性。新加入了3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院等心血管常见临床情况是急性肺栓塞的易患因素,提示动脉系统血栓、心腔内血栓及静脉血栓之间可能存在潜在的关联。强调在急性肺栓塞的治疗过程中,既要注重根据病情严重程度进行高中低危险分层而制定相应的治疗方案,更要铭记临床实践中危险分层是一个动态变化过程,一方面需要尽早识别早期死亡高危患者,进行及时有效地再灌注治疗,另一方面对于中危患者要进一步评估及密切监测,发现演变为高危的血液动力学失代偿患者,要启动补救性再灌注治疗。此共识紧密结合临床实践,规范和提高了我国临床医生的诊治行为。


  指南具有普遍性,但在心血管个别领域,循证医学研究尚未充分开展,部分疾病尚无诊疗指南,高原心血管疾病的诊疗就是待开垦的"处女地" 。我国高原占据国土面积的1/4,个体进入高原后心血管系统改变显著,表现在心率、血压、心电学和心脏功能等变化,可发展为心肌损伤和心脏结构改变。常见心血管疾病在高原也有特殊改变。现阶段高原心血管病的诊疗仍靠临床经验,需要按照循证医学模式将高原心血管疾病的诊治经验转变为证据,制定相关指南,指导高原心血管病防治的临床实践。


现代医学离不开指南,它犹如灯塔,在大海中指明航船前行的方向。但是,指南不能包罗万象,也并非绝对真理,它覆盖的领域会越来越多,但覆盖不到的领域永远存在。它代表某一时期临床证据的最佳总结,也需要基于临床证据的发展不断更新。临床医生要学会从遵循指南开始,从具有扎实基本技能的船员努力成为一名理解并掌握指南、结合临床经验规避风险的航行舵手,进而成长为在茫茫医学生涯中发现问题并引领解决问题的航海家。

  为真正发挥指南的作用,我国在医生培养方面做了新的努力,从住院医生规培到专科医生规培,反映出我国与国际上医生培养并轨的模式已经成功展开。这些规培计划中夯实临床基本功、培养解决临床问题能力的举措,为捕获指南的精髓奠定了基础。而从读懂指南、践行指南到制定指南,体现了心血管医生的成长历程。我们要不忘初心,砥砺前行,充分运用指南的力量,为我国心血管疾病下降拐点的早日到来做出贡献。

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作者简介
黄岚
单位:中国人民解放军陆军军医大学新桥医院(重庆新桥医院)
简介:  四川成都市人,1993年毕业于第二军医大学,获博士学位。教授、主任医师 、博士生导师,技术三级。
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