您的位置:365医学网 >> 指南共识(解读) >> 正文

ESC最新冠心病双抗指南解读
作者:崔连群[1] 阎鹏程[1] 
单位:山东省立医院[1]  
文章号:W125002  
2017/12/1 13:10:36    
文字大。

  经皮冠状动脉介入术是目前治疗冠心病的主要手段。但术后支架内血栓形成及支架内再狭窄严重影响了患者的预后。因此,PCI围手术期及术后双联抗血小板治疗(DAPT)显得非常重要。近20余年来,多达35项(纳入患者超过225000例)与DAPT相关的RCT研究陆续发表。随着循证医学证据的积累,DAPT逐渐由预防术后血栓事件上升至二级预防策略的高度。DAPT被认为是急性冠脉综合征(ACS)以及接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者药物治疗的基石。

  经皮冠状动脉介入术是目前治疗冠心病的主要手段。但术后支架内血栓形成及支架内再狭窄严重影响了患者的预后。因此,PCI围手术期及术后双联抗血小板治疗(DAPT)显得非常重要。近20余年来,多达35项(纳入患者超过225000例)与DAPT相关的RCT研究陆续发表。随着循证医学证据的积累,DAPT逐渐由预防术后血栓事件上升至二级预防策略的高度。DAPT被认为是急性冠脉综合征(ACS)以及接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者药物治疗的基石。欧洲心脏病协会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)近日也发布了冠心病患者DAPT指南重点更新,包括了新型P2Y12药物的选择,DAPT时程,以及DAPT个体化新的评分。其依据包括 CHANGE-DAPT、FAERS、TROPICAL-ACS 、TOPIC、DEPT和PRECISE-DAPT等研究。


一、指南主要更新建议


  1.P2Y12受体抑制剂的应用


  在PCI术前或者至少术中使用一种新型P2Y12 抑制剂 (普拉格雷或替格瑞洛)或氯吡格雷(在新型P2Y12抑制剂无法获得或者有使用禁忌时),并维持治疗12个月,除非出现高出血风险等禁忌症 (ΙA)。


  对于冠脉狭窄决定行PCI治疗患者和STEMI患者,推荐使用P2Y12抑制剂进行预治疗(IA)。


  推荐PCI术后使用阿司匹林联合替格瑞洛或普拉格雷(或者在替格瑞洛和普拉格雷不能获得或者禁忌的情况下选择氯吡格雷)行双联抗血小板治疗至12个月,除非有严重的出血风险等禁忌症(ΙA)。


  氯吡格雷(600mg负荷剂量,75mg qd)联合阿司匹林推荐用于行PCI的稳定型冠心病患者和不能应用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者,包括既往颅内出血和有口服抗凝药指征的患者(IA)。


  氯吡格雷(年龄≤75岁使用300mg负荷剂量,75mg一天一次)联合阿司匹林推荐用于接受溶栓治疗的STEMI患者(IA)。


  除非出血风险大于潜在的缺血获益,否则替格瑞洛优于氯吡格雷(IB)。


  对于置入冠脉支架的患者,推荐在围手术期应用阿司匹林联合氯吡格雷(IC)。


  没有接受过P2Y12 抑制剂治疗的病人可以考虑接受坎格瑞洛治疗(ⅡB)。


  对于稳定型冠心病的患者,如果PCI治疗的可能性很大,考虑应用氯吡格雷进行预治疗。(ⅡB)


  对于置入冠脉支架的患者,无论使用何种类型的支架,考虑使用三联抗栓(阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药)治疗1个月(ⅡB)。


  不推荐替格瑞洛和普拉格雷与阿司匹林和口服抗凝剂联用作为三联抗栓治疗(ⅢC)。


  2.DAPT治疗窗的建议


  对于经支架置入术治疗后的ACS患者,推荐使用P2Y12抑制剂联合阿司匹林的DAPT时程为12个月,除非存在如严重出血风险的禁忌症(如PRECISE-DAPT评分≥25)(IA)。


  对于行PCI 的稳定型冠心病患者,推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗6个月,无论支架类型(IA)。


  对于仅接受药物治疗且正在行DAPT的ACS患者,推荐持续应用12个月的P2Y12抑制剂(替格瑞洛或氯吡格雷)(IA)。


  对于可耐受DAPT且无出血并发症、以及出血风险低但栓塞风险高的稳定冠心病患者,应考虑进行>6个月、≤30个月的包含氯吡格雷的DAPT(ⅡbA)。


  对于使用替格瑞洛60mg bid 联合阿司匹林双抗治疗12个月无出血并发症的高缺血风险的患者可以考虑将治疗时间延长至3年(ⅡbB)。


  3.推荐使用指导DAPT疗程的危险评分——PRECISE DAPT评分;DAPT评分(Ⅱb A)


  指南推荐使用 PRECISE-DAPT和DAPT评分系统帮助更好地决策DAPT时程(IIb类推荐,A级证据)。PRECISE-DAPT分值≥ 25,建议短期DAPT(即3~6 个月);分值<25建议标准或长期DAPT(即12~24个月)。对长期使用DAPT的患者进行DAPT风险评分,以评估1年后继续使用的风险与获益。DAPT评分≥2分的患者延长使用(即30个月)的净获益更大;而评分<2分的患者延长非但不减少缺血事件还增加出血风险,因而不建议继续使用(即12个月)。DAPT的治疗时程还需根据患者病情的变化动态评估和调整。


二、指南更新依据


  1.CHANGE DAPT 研究


  根据PLATO研究结果,当前欧洲指南推荐:所有ACS患者行双抗治疗时,替格瑞洛优于氯吡格雷。然而,在PLATO研究中,约35%的患者未行PCI治疗,且行PCI的患者则使用裸金属支架或第一代药物洗脱支架。CHANGE DAPT 研究是为了评估使用新一代DES的ACS患者氯吡格雷与替格瑞洛临床比较。此研究是真实世界观察性研究,1年随访。


  研究结果表明,氯吡格雷治疗相比替格瑞洛,显著降低净不良临床和脑血管事件(5.1% vs. 7.8%,HR倾向性评分匹配=1.75(1.20-2.55),P=0.003)。替格瑞洛相比氯吡格雷,显著增加大出血风险(2.7% vs. 1.2%,HR倾向性评分匹配=2.75,P=0.003),但并未明显降低缺血事件风险。敏感性分析显示,替格瑞洛1年的大出血发生率显著高于氯吡格雷。


  研究结论,氯吡格雷相比替格瑞洛具有更佳的临床净获益。在使用新一代DES行PCI的ACS患者中,遵循指南指导、基于替格瑞洛的DAPT方案增加不良事件风险(增加大出血、无缺血事件获益)。尽管替格瑞洛治疗的患者更多经桡动脉入路、更少使用 GP IIb/IIIa 拮抗剂且处方更多的PPI,其大出血风险仍然增加。替格瑞洛在缺血事件上无获益可能与患者使用新一代DES有关。同时在真实世界中,可能由于不良反应导致药物依从性差。


  研究提示,在新一代DES的背景下,PCI患者的支架内血栓和再次血运重建的风险降低,基于获益和风险的平衡考虑,氯吡格雷可能是较替格瑞洛更适用于使用新一代DES的PCI患者的抗栓选择。


2.FDA FAERS 真实世界报告


  3种口服P2Y12抑制剂虽广泛应用于临床,但仍缺乏随机对照研究。此研究比较了FDA FAERS(不良事件报告系统)数据库中3种P2Y12抑制剂(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)的2015年不良事件发生率及总体死亡率,以期获得更好的临床推荐。

  研究结果提示:2015年度数据显示替格瑞洛的全因死亡率较氯吡格雷显著更高(14.7% vs. 8.7%,P<0.0001)。与氯吡格雷相比,替格瑞洛血栓性不良事件(ROR=2.57;PRR=2.46;χ2=112.0;P=3.658×10–26)和死亡(ROR=1.79;PRR=1.68;χ2=86.3 ;P=1.52e–20)风险更高。普拉格雷的出血事件风险占所有不良事件比例为44.8%,较氯吡格雷和替格瑞洛更高。在整个FAERS数据库中,替格瑞洛相关死亡率为12.4%,相比之下氯吡格雷(11.6%;PRR=1.069;ROR=1.079;χ2=5.59;P=0.018)和普拉格雷(8.4%;PRR=1.476;ROR=1.543;χ2=71.35;P≤0.0001)相关死亡均更少。


  研究结论,FAERS整体数据和2015年度数据库结果一致表明,替格瑞洛相关死亡率显著高于氯吡格雷和普拉格雷。这与既往PLATO研究结果并不一致,而后期PEGASUS、PHILO、SOCRATES和EUCLID研究在不同人群中均未显示替格瑞洛较氯吡格雷或阿司匹林能够降低死亡率。Serebruany Victor教授认为,FAERS数据库在一定程度上反映了真实世界的情况,研究发现替格瑞洛死亡率较氯吡格雷和普拉格雷明显升高,心脏和缺血不良事件风险也增高。FAERS研究提示临床研究者和实践者,也许应更加重视真实世界的数据,而非仅仅是临床试验。期待未来更多研究数据来探索这一问题。


3.TROPICAL-ACS 研究


  既往TRITON­-TIMI 38 研究提示,随时间进展,PCI后长期使用强效P2Y12抑制剂普拉格雷的出血风险逐渐增加。需要选择与疾病发展阶段相适应的抗血小板药物,而目前降阶治疗的安全性尚缺乏强有力的证据。此研究是欧洲多中心、随机临床试验,随访12个月,旨在评估抗血小板药物降阶治疗策略在行PCI ACS肌钙蛋白阳性患者中的价值。


  研究结果表明,普拉格雷换用氯吡格雷方案的获益不劣于普拉格雷长期方案。降阶治疗组和对照组的缺血和出血复合终点发生率分别为7%和9%【P非劣效性=0·0004;HR= 0.81(0.62-1.06),P优效性=0.12)】,降阶治疗组相比对照组,不增加心血管死亡、心:妥渲懈春戏缦铡 HR=0.77(0·48-1.21); P非劣效性=0·0115】。普拉格雷换用氯吡格雷较持续普拉格雷治疗,具有降低出血事件的趋势。降阶治疗组和对照组的BARC ≥2级出血事件发生率分别为5%和6%【HR=0.82(0.59-1.13], P=0.23】,降阶治疗组和对照组的所有出血事件( BARC 1-5级)发生率分别为9%和11%【HR=0.83(0.65-1.06], P=0.14】
研究结论,普拉格雷换用氯吡格雷方案的临床净获(12个月心血管死亡、心梗、非致死性卒中和BARC≥2级出血)不劣于普拉格雷长期方案,且具有降低出血事件的趋势。


4.TOPIC研究


  TOPIC研究对2014年3月至2016年4月行PCI的645例ACS患者进行分析,患者接受阿司匹林+1种新型P2Y12受体拮抗剂治疗1个月而无不良事件。1个月后,被随机分为转换双抗治疗组(阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg,322例)或不改变双抗治疗组(继续原方案,323例)。此研究是开放标签、单中心随机对照临床试验,随访1年。


  研究结果提示:转换双抗治疗组的主要终点( ACS后1年内心血管死亡、紧急血运重建、卒中和BARC≥2级出血的复合终点)发生率显著低于不改变双抗治疗组(13.4% vs. 26.3%,HR=0.48,P<0.01)。不改变双抗治疗组和转换双抗治疗组的任何缺血事件发生率无显著差异(11.5% vs. 9.3%,P=0.36),但转换双抗治疗组的BARC≥2出血事件发生率显著降低(4.0% vs. 14.9%,HR=0.30,P<0.01),所有BARC出血事件发生率亦显著降低(9.3% vs. 23.5%,HR=0.39,P<0.01)。亚组分析显示,转换双抗治疗策略在STEMI、NSTEMI患者中均具有临床获益趋势。


  研究结论,转换双抗治疗降低缺血事件及出血风险。既往的TOPIC 研究也显示转换双抗治疗组(阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg)较不改变双抗治疗组(阿司匹林+新型P2Y12受体拮抗剂)主要终点( ACS后1年内心血管死亡、紧急血运重建、卒中和BARC≥2级出血的复合终点)发生率显著低于不改变双抗治疗组,且转换双抗治疗组的BARC≥2出血事件发生率显著降低。


  上述研究提示:对于起始使用了新型P2Y12 抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)治疗的患者,短期使用后换用氯吡格雷,相比12个月持续使用普拉格雷或替格瑞洛,具有较好的有效性和安全性。为ACS患者PCI术后提供了一种灵活且安全的个体化抗血小板方案。


  总结强调DAPT时程的个体化与动态调整,且建议采用评分系统指导DAPT时程,推荐更明确,实用性更强,临床操作更方便。另外,对于抗血小板药物的选择、剂量及特殊患者DAPT的具体方案新指南也有了明确推荐。新指南的发布对DAPT的规范化应用具有重要的指导意义。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
崔连群
单位:山东省立医院
简介: 博士研究生导师,美国克利夫兰国际心血管病中心客座教授、山东省介入心血管病学术委员会主任委员,
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035