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2017加拿大心血管学会心力衰竭管理指南
作者:胡世红[1] 
单位:柳州市人民医院(广西医科大学第五附属医院)[1]  
文章号:W124541  
2017/11/15 21:10:45    
文字大。

  【2017.8.28加拿大心血管学会发表了更新的心力衰竭管理指南,这是该学会对其2006年第一版心衰指南的全面更新,内容丰富,涉及面广。现将指南中的推荐部分(共177条)译出,供同道参考。——译者注】推荐   1.建议对所有患者进行临床评估以识别已知或潜在的发生心衰的危险因素(弱推荐;中质量证据)。   2.推荐对所有无症状的射血分数(EF)<35%的患者使用一种ACEI(强推荐;中质量证据)。

  【2017.8.28加拿大心血管学会发表了更新的心力衰竭管理指南,这是该学会对其2006年第一版心衰指南的全面更新,内容丰富,涉及面广。现将指南中的推荐部分(共177条)译出,供同道参考。——译者注】

推荐

  1.建议对所有患者进行临床评估以识别已知或潜在的发生心衰的危险因素(弱推荐;中质量证据)。

  2.推荐对所有无症状的射血分数(EF)<35%的患者使用一种ACEI(强推荐;中质量证据)。

  3.推荐对于有血管疾病或有终末器官损害的糖尿。―M)患者,应当以确定了有效的剂量处方ACEI,以降低发生心力衰竭(HF)的风险(强推荐;高质量证据)。

  4.推荐对于有血管疾病或有终末器官损害的DM患者,如不能耐受ACEI,可考虑用ARB,以降低发生HF的风险(强推荐;高质量证据)。

  5.推荐照护超重或肥胖个体的保健人员应当教育他们关于HF风险增高的知识(强推荐;高质量证据)。

  6.推荐所有个体进行体力活动以降低发生HF的风险(强推荐;高质量证据)。

  7.推荐大多数患者应将其血压控制到<140/90mmHg;DM或存在心血管事件高风险的患者,应当控制收缩压(SBP)<130mmHg,以降低发生HF的风险(强推荐;中质量证据)。

  8.推荐所有无症状的LVEF<40%的患者,应考虑用受体阻滞剂(强推荐;中质量证据)。

  9.推荐根据加拿大糖尿病协会国家指南治疗DM,以达到血糖水平的最佳控制(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。没有令人信服的来自随机对照试验(RCT)的证据,表明严格的血糖控制可降低心血管终点。在某些个体如病程长、频繁发生低血糖的个体、严重心血管。–V、老年、体弱或多种共病的个体,严格血糖控制的潜在风险可能压倒其获益。

  10.建议可以考虑二甲双胍作为治疗2型糖尿。═2D)的一线药物(弱推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。当前加拿大糖尿病协会推荐二甲双胍为T2D的一线治疗。

  11.建议对于伴有明确CVD的T2D患者,要考虑用钠葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂——恩格列净,以预防HF相关的结局(弱推荐;低质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐将权重放在这样的事实上:即恩格列净是第一个显示能降低HF住院率的DM相关药物。恩格列净能良好耐受,副作用可以接受,在临床试验中确立了其有效和安全性。正在进行的这类药物的试验可能改变这一推荐。

  12.不推荐对于存在HF的患者使用二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂沙格列。ㄇ客萍觯恢兄柿恐ぞ荩。

  13.建议对于伴有HF或存在HF风险的DM患者,如果要使用一种DPP4抑制剂,应当考虑用利格列汀或西格列。ㄈ跬萍觯恢兄柿恐ぞ荩。

  价值观和优先权。在DM患者中观察到的沙格列汀血管预后评价(SAVOR)试验显示,使用沙格列汀HF住院率升高。其他的DPP4抑制剂(如西格列汀、阿格列汀、利格列。┟挥邢裆掣窳型∧茄黾親F住院的不良反应;其他DPP4抑制剂的试验正在进行中。

  14.噻唑烷二酮类药物不应用于HF患者(强推荐;高质量证据)。

  15.推荐应当首先通过仔细的询问病史和体格检查、当临床证据提示可能的病因、和计划的检查能合理地预测带来临床诊疗改变时,来指导检查的选择(强推荐;低质量证据)。

  16.推荐做12导联心电图以明确心律、心率、QRS波时限、形态并检出可能的原因(强推荐;低质量证据)。

  17.推荐对所有疑似HF的患者做超声心动图,以评估心脏结构和功能、定量测定收缩功能来做治疗计划、监测和预后分层(强推荐;中质量证据)。

  18.推荐当超声心动图成像(包括对比剂超声)不能作出诊断、或为了帮助阐明病因(如心肌炎),可以使用心脏磁共振(CMR)成像(强推荐;低质量证据)。

  19.推荐对于疑似心肌病的患者,应当询问家族史、共病、既往需要放化疗的恶性肿瘤史、甲减或甲亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症的症状、既往旅行、职业暴露于化学或重金属、营养状态、使用替代疗法或自然疗法药物、违禁药物、和暴露于人类免疫缺陷病毒(HIV)(强推荐;低质量证据)。

  20.推荐当左室收缩功能不全(伴或不伴典型HF的症状和体征)随着一种持续的不适当的心动过速或心动过速性心律失常发生时,没有其他可识别的心功能不全的原因,应当怀疑心动过速引起的心肌。ㄇ客萍觯坏椭柿恐ぞ荩。

  21.推荐对于呼吸困难原因存疑的患者,在急性或不卧床护理的情况下,测量B型利钠肽(BNP)/NT-proBNP水平,以帮助证实或排除HF的诊断(强推荐;低质量证据)。

  价值观和优先权。在加拿大高质量的RCT证据也显示有利的成本-效益比。推荐NP水平升高作为射血分数保留的心衰(HFpEF)一项额外的诊断标准并且与风险增高相关,尽管其水平可能低于射血分数降低的心衰(HFrEF)。老年和共病可能也影响利钠肽(NP)水平的变化。

  22.推荐对于明确HFrEF诊断的患者,为了预后分层和优化药物治疗,应当考虑测定BNP/NT-proBNP水平(强推荐;高质量证据)。

  23.建议对于不卧床的HFrEF患者,应当测定BNP或NT-proBNP指导管理,以降低HF相关的住院和可能降低病死率。这种获益在年龄大于75岁的个体是不确定的(弱推荐;中质量证据)。价值观和优先权。这些推荐是基于多项小型RCT,其中多数显示获益,而3项汇总分析普遍显示获益。一项正在进行的RCT可能影响这项推荐。

  24.建议对因HF住院的病人在出院前应当考虑测定BNP或NT-proBNP,因为这些生物标志物对预测再住院和死亡率有预后价值(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐是基于多项小型RCT,全部显示出一种与临床预后的关系。

  25.推荐在急性心衰(AHF)入院时测定高敏肌钙蛋白,以排除急性冠脉综合征(ACS)和进行预后分层(强推荐;高质量证据)。

  价值观和优先权。在不卧床以及急性失代偿的慢性HFrEF患者中,即使调整了包括 NP在内的传统危险预测因素后,高敏肌钙蛋白水平升高的程度也是一项强有力的死亡率和心血管事件的预测指标。然而,就改善预后而言,至今尚未明确对于HFrEF的管理,除了NP外,使用一系列的高敏肌钙蛋白测定会提供额外且有成本-效益的获益。此外,在不卧床的HFpEF患者中,关于高敏肌钙蛋白的预后意义,可用的数据有限。

  26.推荐大多数HFrEF患者用包括一种ACEI(对不耐受ACEI的个体用ARB)、一种β受体阻滞剂和一种盐皮质激素拮抗剂(MRA)的三联治疗,除非存在特殊的禁忌症(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。在大多数跨越症状谱的HFrEF患者中,选择给予使用药物治疗。而在没有HF症状或高危特征的患者中,知情决策是否使用MRA作为指南导向的药物治疗(GDMT)的一部分,目前临床试验数据有限。

  27.推荐为了优化药物治疗,最好以在临床试验中证明获益的靶剂量使用特定的药物。如果这样的剂量不能达到,最大可耐受的剂量是可以接受的(强推荐;高质量证据)。

  28.推荐在伴HF的AMI或MI后EF<40%的患者中,在MI后尽早安全地使用一种ACEI,或对不耐受ACEI的个体用ARB,并且无限期地继续使用(强推荐;高质量的证据)。

  29.推荐纽约心脏协会(NYHA) Ⅳ级的患者要稳定后才启动β受体阻滞剂(强推荐;高质量证据)。

  30.推荐在HF诊断后尽早启动β受体阻滞剂,包括在住院期间,只要血流动力学稳定。对稳定的患者,医师不应等到出院时才启动β受体阻滞剂(强推荐;高质量证据)。

  31.推荐在所有既往心梗LVEF<40%的患者中,启动β受体阻滞剂治疗(强推荐;中质量证据)。

  32.推荐EF<40%并HF的急性心肌梗死(AMI)或存在DM时单独EF<30%的患者,用一种MRA(强推荐;高质量证据)。

  33.推荐对于尽管用了GDMT的适宜剂量治疗仍然有症状的HFrEF患者,用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)取代ACEI或ARB,以降低心血管死亡、心衰住院率和缓解症状(强推荐;高质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐将高价值放在大型试验证明了可降低死亡率、再住院率和缓解症状的药物上。同时考虑了新药的健康经济学意义。

  34.推荐对于尽管用了GDMT的适宜剂量治疗仍然有症状、为窦性心律、静息心率>70次每分和既往12个月内因HF住院的HFrEF患者,为了预防心血管死亡和HF住院,应考虑用伊伐布雷定(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。将高价值放在心血管死亡和HF住院的改善上。在一个选择的HF人群中,伊伐布雷定是标准HF药物治疗的辅助治疗。其健康经济学意义未明。不同的心率合格标准已经得到各监管当局的批准,范围在70-77次每分,试验纳入标准为70次每分。

  35.推荐在HFrEF并有严重症状的黑人患者中,除了以适宜剂量的标准GDMT外,要考虑联用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯(H-ISDN)(强推荐;中质量证据)。

  36.推荐对于因为高血钾或肾功能不全不能耐受ACEI、ARB或ARNI的HFrEF患者,要考虑用H-ISDN(强推荐;低质量证据)。

  价值观和优先权。在根据H-ISDN推荐的现代,没有考虑其耐受性和不良反应,高质量的临床试验证据有限。与H-ISDN相关的不良反应是常见的,限制上调,并引起相当比例的患者停药。应尽一切努力来使用ACEI/ARB/ARNI治疗,包括小剂量治疗和/或在转到H-ISDN前,再次偿试治疗。

  37.对于尽管用了适宜剂量的GDMT,仍然有中重度症状、窦性心律的HFrEF患者,建议考虑用地高辛,以缓解症状和降低住院率(弱推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这些推荐将高的价值放在根据当代治疗,用强心甙治疗HFrEF患者,仍然有争议的理解上。在DIG试验中,地高辛对死亡率、心血管住院率、运动或一级终点没有影响。地高辛能引起房性或室性心律失常,特别是存在低血钾或肾功能恶化时(伴有地高辛水平增高)。

  38.对于HFrEF患者,为了降低发病率和心血管死亡率,建议以1g/d的剂量使用n-多不饷脂肪酸(n-PUFA)治疗(弱推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。虽然鱼油对重要的HF终点有影响,这一推荐还考虑到适度的作用大小和在加拿大缺乏商业制品标准化的问题。

  39.不推荐在没有其他使用他汀适应症的情况下,单纯为了HF使用他汀。他汀治疗应遵守CVD的一级和二级预防指南(强推荐;高质量证据)。

  40.推荐仅仅对伴有动脉粥样硬化性心血管事件一级预防明确适应症的HFrEF患者,以75-162mg的剂量使用阿司匹林(ASA)(强推荐;高质量证据)。

  41.对于窦性心律且没有其他抗凝适应症的HFrEF患者,不推荐常规使用抗凝治疗(强推荐;高质量证据)。

  42.在没有心内血栓或其他抗凝适应症的情况下,在大面积前壁心:蠛虴F低时,不推荐常规抗凝治疗(弱推荐;低质量证据)。价值观和优先权。将高的价值放在缺乏强有力支持有效性的证据上,而根据当代MI后用双联抗血小板治疗(DAPT)的推荐,有潜在的出血:,PCI后口服直接抗凝剂的新的有效性,MI后用华法林抗凝缺乏高质量的试验证据。

  43.不推荐对HFrEF患者使用非甾体类抗炎药及环氧化酶(COX-2)抑制剂(强推荐;高质量证据)。

  价值观和优先权。这些药可能引起钠水潴留、使肾功能恶化、与HF药物(ACEI/ARB)发生相互作用、增加心血管事件和使HF恶化。优先考虑降低药物相关的不良后果,并应考虑患者止痛和生活质量的选先权。

  44.对于HFrEF患者,不推荐常规使用钙拮抗剂(CCB)(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。明几项RCT显示在用CCB治疗的患者对HF终点没有获益或使恶化。地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地平和非洛地平应当避免。对其他适应症如高血压或尽管用了GDMT仍有心绞痛症状时可考虑用氨氯地平。

  45.推荐对于HFrEF患者,只有在尽管按GDMT优化了药物治疗,仍持续存在症状性心律失常时,才推荐抗心律失常药物治疗,并纠正任何缺血或电解质和代谢异常(强推荐;中质量证据)。

  46.对于HFpEF患者,建议考虑用坎地沙坦以降低HF住院率(弱推荐;中质量证据)。

  47.推荐根据加拿大当前的高血压教育方案高血压指南,控制收缩期/舒张期高血压,以预防和治疗HFpEF(强推荐;高质量证据)。

  48.推荐使用袢利尿剂控制充血和外周水肿的症状(强推荐;中质量证据)。

  49.建议对于血钾<5.ommol/L和eGFR>30ml/min的HFpEF个体,应当考虑用一种MRA如螺内酯,并密切监测血钾和肌酐(弱推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这些推荐将高价值放在HFpEF已知的病因因素上,较少价值放在已知可改善预后的治疗上,不像在HFrEF,证据仍然是有限的。MRA的推荐是基于前述在北美和南美进行的TOPCAT试验的事后地理亚组分析。

  50.对于伴有血流动力学意义或持续性室性心律失常史的HFrEF患者,推荐植入一个植入式心律转复除颤器(ICD)(强推荐;高质量证据)。

  51.对于有下述情况的患者,推荐考虑一级预防ICD治疗:1. 缺血性心肌。贛I后至少一个月和在冠脉血运重建术后至少3个月测定,NYHAⅡ-Ⅲ级、EF≤35%(强推荐;高质量证据);          2.缺血性心肌病,在MI后至少一个月和在冠脉血运重建术后至少3个月测定,NYHAⅠ级、EF≤30%,(强推荐;高质量证据); 3.非缺血性心肌。贕DMT的滴定和优化后至少3个月测定,NYHAⅡ-Ⅲ级、EF≤35% (强推荐;高质量证据)。

  52.对于预期用任何进一步治疗均不能改善症状,且不是心脏移植和机械循环支持(MCS)人选的NYHAⅣ级的患者,不推荐ICD植入(强推荐;中质量证据)。

  53.推荐对HF患者在成功的心脏手术后,在优化治疗3-6个月内,应进行植入心脏装置的评估(强推荐;高质量证据)。

  54.推荐应根据现有的加拿大心脏学会(CCS)推荐,在术前和术后再次评估在原位使用植入式心脏装置的患者的编程变化(强推荐;低质量证据)。

  55.推荐发生一次心脏停搏后存活的肥厚性心肌。℉CM)患者应植入一个ICD(强推荐;中质量证据)。

  56.推荐有持续性室性心动过速的HCM患者,应当考虑植入一个ICD(强推荐;中质量证据)。

  57.建议应根据经过验证的风险评分和/或存在一项或多项临床高风险因素,来确定HCM患者发生心源性猝死(SCD)的风险估计,以选择一级预防ICD治疗的适宜人。ㄈ跬萍觯恢兄柿恐ぞ荩。

  价值观和优先权。这些推荐将大的价值放在根据观察性研究认为存在高风险患者的SCD预防上。对这个人群的ICD一级预防推荐将显著的权重放在个体化的风险评估上。风险评估尽可能由对HCM有丰富经验的临床医师/中心来评估,要考虑潜在的装置并发症。

  58.对于窦性心律的患者,尽管进行了优化的药物治疗,NYHAⅡ-Ⅲ级或不卧床的Ⅶ级、LVEF≤35%、左束支传导阻滞(LBBB)QRS波时限≥130毫秒,推荐使用心脏再同步化治疗(CRT)(强推荐;高质量证据)。

  59.建议窦性心律的患者,尽管进行了优化的药物治疗,NYHAⅡ-Ⅲ级或不卧床的Ⅶ级、LVEF≤35%、非LBBB、QRS波时限≥150毫秒,可以考虑用CRT(弱推荐;低质量证据)。

  60.建议预期能达到接近100%起搏且其他方面适合这种治疗的永久性房颤患者,可以考虑用CRT(弱推荐;低质量证据)。

  61.建议在有HF症状和LVEF降低的情况下,对于需要长期右室起搏的患者,可以考虑用CRT(弱推荐;中质量证据)。

  62.对于QRS波时限<130毫秒的患者,无论HF的症状、LVEF、或根据当前的影像技术是否存在机械不同步,均不推荐使用CRT(强推荐;中质量证据)。

  63.对于植入了CRT、还需要ICD一级预防的患者,推荐考虑加用ICD治疗(强推荐;高质量证据)。

  价值观和优先权。这些推荐把价值放在纳入里程碑式的RCT和高质量系统评价中的患者组CRT的获益上,而把小的价值放在根据临床试验的事件亚组分析上。根据可用的证据,对于NYHA Ⅰ级的患者或NYHA Ⅳ级住院的患者,推荐CRT证据不足。QRS波时限≥150毫秒的患者普遍要比QRS波时限延长不多的患者更可能从CRT获益。对于不是ICD治疗人选例如因为明显的合并症寿命受限的患者和植入ICD病情可能恶化的患者,也应考虑CRT起搏器治疗。

  64.推荐将急性重度HF或慢性晚期HF而其他方面寿限尚好的患者,转诊到装备充分的心脏中心,由在治疗严重HF包括用机械循环支持(MCS)方面有经验的团队来评估和管理(强推荐;中质量证据)。

  65.对于列于到心脏移植名单、发现病情恶化或不可能存活到获得适宜的供体器官,包括预期要长期等待的患者,要考虑用MCS(强推荐;高质量证据)。

  66.对于为心脏移植禁忌症、但通过MCS可能使之成为适合移植的患者,要考虑用MCS(强推荐;低质量证据)。

  67.推荐对心源性休克的患者要考虑用临时MCS,以提供评估长期选择的机会(强推荐;中质量证据)。

  68.推荐对于高选择性的适合心脏移植的患者,要考虑使用永久的MCS(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这一推荐将较高的价值放在患者意愿可能变化以及需要与患者相互交流以保证选择反映患者的价值观上,将小的价值放在治疗的有效性上。

  69.推荐提供MCS治疗的机构制定关于在其组织管理常规、资源和哲学内的目的治疗的政策(强推荐;低质量证据)。

  70.推荐对已经出院的MCS治疗的患者,至少2个月的周期HF症状或室性心律失常轻微,周期不超过已知蓄电池充电时间的2/3,要考虑作为私家车司机的人。ㄇ客萍觯坏椭柿恐ぞ荩。价值观和优先权。推荐对各个患者使用经过验证的评分系统进行疾病严重程度和预后的客观评估。如果严重HF患者预期的死亡率高于手术治疗的风险,那么,只要这些患者其他方面的预期寿命尚好,应当考虑将其转诊。

  71.推荐所有的HF患者,进行规律的运动以改善运动能力、症状和生活质量(强推荐;中质量证据)。

  72.推荐EF降低的HF患者进行规律的运动以降低住院率(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这些推荐将较高的价值放在规律的运动上,而不强调结构化的运动训练项目,因为认识到由于病人的意愿或资源的可及性,并非所有的患者能够参与一项结构化的运动训练项目。

  73.建议HF患者应当限制其钠盐摄入在2-3克/天(弱推荐;低质量证据)。

  74.建议对于有液体潴留或充血、用利尿剂不易控制的HF患者,或有明显肾功能不全的患者,每天早晨应当称体重(弱推荐;低质量证据)。

  75.建议对于有液体潴留或充血、用利尿剂不易控制的HF患者,限制每日液体摄入到大约2000毫升(弱推荐;低质量证据)。

  76.推荐对于伴心房颤动(AF)的HF患者,要控制静息或运动时的心室率(强推荐;中质量证据)。

  77.推荐用β受体阻滞剂控制心室率,特别是对HFrEF的患者(强推荐;中质量证据)。

  78.推荐对于HFpEF患者可以考虑用限制心室率的钙拮抗剂(CCB)控制心室率(弱推荐;低质量证据)。

  79.推荐使用抗心律失常治疗以达到和维持窦性心律;如果节律控制是指征,应限于用胺碘酮(强推荐;中质量证据)。

  80.对于尽管优化了可耐受的β受体阻滞剂治疗,心室率仍控制不佳、或不能使用β受体阻滞剂的伴慢性AF的HFrEF患者,
推荐加用地高辛(强推荐;低质量证据)。

  81.不推荐常规恢复并维持慢性HF患者的窦性心律,而应基于病人的特征和临床状态个体化地进行(强推荐;高质量证据)。

  82.如果患者有节律控制的指征,而抗心律失常治疗已经失败或者不能耐受抗心律失常治疗,建议应考虑导管消融作为
一种治疗策略,以达到和维持窦性心律(弱推荐;低质量证据)。

  83.对于HF患者的AF,推荐根据当前CCS的AF指南使用口服抗凝治疗,除非有禁忌症,而不同时用抗血小板药物,除非其他原因有用抗血小板药的强适应症(强推荐;高质量证据)。

  84.对于伴有非瓣膜性AF的HF患者的卒中预防,建议新型口服抗凝剂应为首选的药物,而治疗剂量应根据患者具体的特征如年龄、体重和肾功能来指导(弱推荐;中质量证据)。

  85.对于HFrEF患者,建议根据CCS的HF指南,使用循证的治疗进行AF的一级预防(弱推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这些推荐是基于这样一种理解:伴AF的HF患者的管理应当个体化,需要识别诱因、评估治疗风险例如用抗心律失常药物发生心动过缓和促心律失常,和全身抗凝的出血风险。这些推荐将较高的价值放在对于伴AF的HF患者使用强心甙根据汇总分析的结果有矛盾、仍然有争议的理解上。地高辛能引起房性和室性心律失常,特别是存在低钾血症时。就有效性和安全性而言,并非所有的强心甙和并非所有的制剂已经得到研究。这些推荐与当前CCS的AF指南是一致的。对于伴有AF的HF患者,采用心率控制策略,心率控制目标仍然不明确。大型RCT的回顾性分析提示,心率>110-110次每分可能与不良预后相关。

  86.对于HF患者,推荐要考虑非侵入性成像,以明确是否存在冠心。–AD)(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐将价值放在CAD作为HF原因的识别上,这可能有预后意义,并需要针对二级血管预防的治疗。

  87.存在下述情况时,推荐行冠脉造影:1.对于有缺血性症状并可能是血运重建良好人选的HF患者要做(强推荐;中质量证据);2.对于LVE<35%、存在CAD风险、无论有无心绞痛、可能是血运重建良好人选的收缩性HF的患者应当考虑(强推荐;低质量证据);3.对于非侵入性冠脉灌注检查存在符合高风险特征的收缩性HF的患者应当考虑(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这些推荐将价值放在冠脉造影的需要上,以识别能够进行血运重建的CAD。可用的证据表明,对于非侵入性成像显示高风险的HF患者,冠脉血运重建可带来生活质量和预后获益。特别是收缩性HF患者,因为缺血性心脏病即使在没有心绞痛或可逆缺血的情况下,也可从冠脉血运重建带来临床获益。

  88.应当基于个体基础并考虑影响手术候选资格的所有心脏的和非心脏的因素,推荐做出将伴有缺血性心脏病的HF患者转诊行血运重建的决定(强推荐;低质量证据)。

  89.推荐在冠脉血运重建前,努力优化药物治疗,包括优化血管内容量管理(强推荐;低质量证据)。

  90.对于慢性HFrHF患者,推荐冠脉血运重建的执行,采用对高风险干预有经验和专门技术的内-外科团队的方法来进行(强推荐;低质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐反映了高风险血运重建最好在有丰富经验和众所周知的、已发表预后研究的高通量中心来做。

  91.对于慢性缺血性心肌病患者,LVEF<35%、冠状动脉可嫁接、其他方面是手术的适合人选、无论是否存在心绞痛和HF症状,推荐考虑冠脉旁路移植手术,以改善死亡率、重复住院率和生活质量(强推荐;中质量证据)。

  92.对于伴有心肌缺血限制性症状的HF患者,且认为冠状动脉旁路移植术(CABG)手术不适合,建议考虑经皮冠脉介入治疗(PCI)(弱推荐;低质量证据)。

  93.对于HF患者,不推荐常规进行手术心室恢复(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这些推荐是根据对CAD伴有收缩功能降低的患者,无论心肌活力成像结果如何,进行CABG和外科心室恢复的RCT数据。对PCI的推荐是基于临床需要而不是RCT试验数据。

  94.推荐将所有心脏手术成功后的患者转诊到当地的心脏康复项目(强推荐;高质量证据)。

  价值观和优先权。这些推荐反映了我们支持康复并与原有康复指南陈述一致。

  95.对于有不能解释的运动不耐受症状或低血压伴有颈静脉压升高、外周水肿、肝大或这些表现的任意组合的证据,应当考虑右心衰竭(RHF)。应当做超声心动图检查以评估心脏结构和功能及下腔静脉的分配。在难治性RHF的情况下,或当诊断不明确时,推荐应当考虑采用完全的在心导管进行血流动力学评估(强推荐;低质量证据)。

  96.继发于或伴有左心衰(LHF)的RHF患者,推荐应当按照LHF指南管理(强推荐;高质量证据)。

  97.对于症状性RHF患者,推荐判断准确的利尿治疗,如果可行和可耐受,达到等容量的目标(强推荐;低质量证据)。

  98.推荐肺动脉高压(PH)患者在具有管理这种疾病经验和专门技术的中心进行评估(强推荐;低质量证据)。

  99.推荐对选择的右侧HF的患者考虑行右心导管检查,以明确真实的肺动脉收缩压、肺血管阻力(PVR)、跨肺动脉压力阶差、肺毛细血管楔压(PCWP),并排除作为潜在原因的左侧HF(强推荐;低质量证据)。

  100.推荐心血管医师转诊有任何右侧梗阻性心脏病变和中到重度右侧反流性病变的患者,进行病因和相关疾病的评估,并制定治疗计划(强推荐;低质量证据)。

  101.推荐评估有症状的严重右侧梗阻性或严重反流性病变,并考虑在对管理这些病情有专业技术和经验的中进行手术经皮介入治疗(强推荐;低质量证据)。

  102.推荐应当转诊重度(峰值压力梯度>80mmHg)或有症状的中度(峰值压力梯度50-70mmHg)肺动脉瓣狭窄患者,应当转诊或考虑球囊瓣膜成形术或手术介入治疗(强推荐;低质量证据)。

  103.推荐右心瓣膜病变用生物瓣膜而不是机械瓣膜置换(强推荐;低质量证据)。

  104.推荐根据ESC/ISFC标准(2010年修订)来做致心律失常型右室心肌。ˋRVC)的诊断(强推荐;低质量证据)。

  105.推荐ARVC个体避免剧烈的或高强度的体育活动(强推荐;中质量证据)。

  106.推荐要给曾有心脏停搏或有持续性室性心动过速史的所有合格的ARVC患者,植入一个ICD(强推荐;低证据)。

  107.推荐对于被认为SCD风险高的合格的ARVC患者,要考虑植入ICD(强推荐;低质量证据)。

  108.推荐将所有ARVC患者转诊到对管理这种疾病有经验和专业技术的中心(强推荐;低质量证据)。

  109.推荐对ARVC的家庭成员考虑遗传咨询,以筛查和/或行基因检测(强推荐;低质量证据)。

  110.推荐对所有疑似缩窄性心包炎的患者,做CT扫描或CMR成像,以评估心包厚度(强推 荐;低质量证据)。

  111.推荐对于所有缩窄性心包炎的病例要做带多普勒的超声心动图评估心室充盈,以及右侧和左侧(同时)心导管(必要时演习)以证实缩窄生理的存在(强推荐;低质量证据)。

  112.推荐对于尽管进行了药物治疗仍有持续性严重症状的缩窄性心包炎的患者,要考虑转给外科行心包切除(强推荐;中质量证据)。

  113.推荐将有症状的缩窄性心包炎患者转到对这种情况管理有专门技术的中心(强推荐;低质量证据)。

  114.推荐要检查贫血原因和治疗可逆的原因(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。多项临床试验和人群研究已经证明了贫血影响预后。可逆的贫血原因是常见的,应予治疗。

  115.推荐对于伴有铁缺乏(ID)的HFrEF患者,应考虑静脉注射铁治疗,可改善运动耐力、生活质量、并降低HF住院率(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。CONFIRM-HF试验、3项汇总分析和最近的EFFECT—HF试验,已改善了静脉注射铁治疗对先前讨论的终点测量获益的证据质量,但还没有关于对死亡率获益的证据。因为使用静脉内途径可迅速达到铁饱和率和可用的证据,故应考虑这种治疗而不是口服铁饱和。正在住院能提供一个有利于静脉内用铁剂的好机会。

  116.不推荐常规使用红细胞生成刺激药物(ESA)来治疗HF的贫血(强推荐;高质量证据)。

  价值观和优先权。不推荐使用ESA治疗HFREF患者的贫血大量来自RCT的强劲数据。 

  117.建议考虑二甲双胍作为治疗T2D的一线药物(弱推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。二甲双胍是加拿大糖尿病协会当前推荐的对T2D的一线治疗。

  118.不推荐噻唑烷二酮类用于治疗HF患者(强推荐;高质量证据)。价值观和优先权。在研究中已经证明吡格列酮和罗格列酮增高HF的风险。

  119.推荐心肾综合征(CRS)患者应由在此领域有专门技术的多专业合作团队来管理(强推荐;低质量证据)。

  120.建议对于尽管优化了药物治疗和增加了袢利尿剂仍持续存在容量超负荷的患者,只要能密切监测早晨体重、肾功能和血清钾离子,可以考虑谨慎加用一种二线利尿剂(一种噻嗪类/小剂量美托拉宗)(弱推荐;中质量证据)。

  121.建议发生了利尿剂抵抗的CRS患者,应尝试阶梯式药物治疗(弱推荐;低质量证据)。

  价值观和优先权。这些推荐将较高的价值放在这样的理解上,即虽然利尿剂未被证明可改善生存率但对缓解充血常常是需要的。

  122.推荐稳定的、轻到中度慢性肾功能不全(GFR>30)的HF患者,应当接受用一种ACEI或ARB和一种MRA的标准治疗(强推荐;中质量证据)。

  123.推荐对于所有病例,都必须排除引起肾功能降低的潜在可逆的原因,并应考虑转诊给肾病专家(强推荐;中质量证据)。

  124.推荐对于急性肾损伤和慢性严重肾功能不全(GFR<30)的患者,应当避免用地高辛。对于轻到中度稳定的肾功能不全,地高辛应以小剂量慎用。随着肾功能降低,应重新评估地高辛的使用,以避免发生地高辛中毒(强推荐;低质量证据)。

  125.对于在进行长期透析治疗的HF患者,推荐启动或继续使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。已经证明用MRA治疗血液透析的HF患者可降低死亡率。

  126.对于失代偿性HF难治性水肿的管理,不推荐常规使用超滤(UF)(弱推荐;低质量证据)。

  127.不建议伴有中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)的HFREF患者用自适应伺服呼吸机治疗(弱推荐;中质量证据)。

  128.建议治疗HF患者的医师要鼓励其更多地参与有经验的睡眠医师和睡眠实验室的项目,而后者已被证明能够使用当代的诊断标准鉴别阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)和CSA(弱推荐;中质量证据)。

  129.推荐对于伴OSA受到白天过度嗜睡限制(强推荐;中质量证据)或OSA激发包括AF在内的心律失常的HF患者(弱推荐;中质量证据),用连续气道正压通气(CPAP)来缓解症状。

  价值观和优先权。睡眠病态呼吸(SDB)的治疗是复杂的和正在进行的试验,包括ADVENT-HF试验将改善人们如何最好地治疗HF患者的认识。这一推荐考虑了治疗OSA的价值和诊治OSA和/或CSA的价值。

  130.对于要考虑AHF诊断的患者,建议使用经过验证的诊断评分系统(弱推荐;低质量证据)。

  131.推荐在急诊室(ED)初始接触2小时内明确AHF的诊断(强推荐;低质量证据)。

  价值观和优先权。这一推荐将较高的价值放在疑似AHF患者临床表现群集的评估上,而将小的价值放在个人的体检所见、症状或检查上。

  132.推荐对低氧血症的患者应考虑补充氧气;滴定到氧饱和度>90%(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐将较高价值放在对正常血氧的患者过度用氧显示潜在有害的生理研究上,而将小的价值放在长期临床给氧没有支持性数据上。

  133.不推荐对AHF患者常规使用吗啡(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐将较高价值放在大型流行病学研究上。研究显示对AHF患者使用吗啡,用适当的方法显示有害。

  134.对于AHF患者,不推荐常规使用CPAP或双层气道正压通气(BiPAP)(强推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐将高的权重放在证实其常规使用无效并有安全性担心的RCT数据上。对于尽管用了其他适宜的治疗,仍有持续性低氧血症(外周氧饱和度<90%)、高呼吸频率(>25次每分)和肺水肿的患者,用BiPAP/CPAP治疗可能是适合的。

  135.对于有肺充血或外周充血的患者,推荐静脉给予利尿剂作为一线治疗(强推荐;低质量证据)。

  136.推荐对于需要静脉用利尿剂治疗的患者,呋塞米可以用中等剂量(如每天2次)或连续输注(强推荐;中质量证据)。

  137.为了缓解血流动力学稳定(SBP>100mmHg)患者的呼吸困难,推荐下述静脉用的血管扩张剂:1.硝酸甘油(弱推荐;中质量证据);2.奈西立肽(弱推荐;高质量证据);3.硝普钠(弱推荐;极低质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐将高价值放在呼吸困难症状的缓解上,将小的价值放在血管扩张剂或利尿剂对降低住院率和死亡率有效性缺乏上。

  138.不推荐血流动力学稳定的患者,常规接受正性肌力药如多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦或米力农(强推荐;高质量证据)。价值观和优先权。这项推荐将高价值放在临床试验中系统研究显示正性肌力药有潜在:ι,而将小的价值放在短期使用正性肌力药有潜在血流动力学作用上。

  139.推荐AHF患者继续长期用β受体阻滞剂治疗,除非患者因低血压或心动过缓引起症状(强推荐;中质量证据)。

  140.建议对于有容量负荷过重、低钠血症(<130mmol/L)和低血钠症状的患者,为了短期纠正低钠血症和相关症状,要考虑用托伐普坦(弱推荐;中质量证据)。

  价值观和优先权。这项推荐将较高的价值放在与低钠血症相关的症状和并发症的纠正上,而将小的价值放在血管加压素拮抗剂对降低HF相关住院或死亡率的有效性上。

  141.不推荐对于AHF患者常规使用肺动脉导管检查(强推荐;中质量证据)。

  142.推荐有AHF的孕妇(或围产期妇女)应按照CCS的AHF指南来管理,并应当转诊给在严重HF管理包括MCS和心脏移植方面有专门技术的三级中心(强推荐;低质量证据)。

  143.推荐利钠肽(NP)用于围产期心肌。≒PCM)的诊断和预后评估(强推荐;低质量证据)。

  144.不推荐PPCM常规使用溴隐停(强推荐;低质量证据)。

  价值观和优先权。尚未完成有充分把握度和适当设计的RCT。溴隐停的安全性尚未完全明确。

  145.推荐在妊娠期间HF恶化或疑似新发HF的女性,应做超声心动图检查(强推荐;低质量证据)。

  146.推荐全部有已知HF史或PPCM史的女性,要做孕前咨询(强推荐;低质量证据)。

  147.对于有可能影响心脏功能的遗传性心脏疾病包括遗传性心肌病的女性,推荐预先进行遗传咨询(强推荐;低质量证据)。

  148.推荐应当使用修改了的世界卫生组织(WHO)风险分类来明确孕妇的风险评估和专家随访的频度(强推荐;低质量证据)。

  149.推荐应根据产科因素来决定分娩的时机和方式(强推荐;低质量证据)。

  价值观和优先权。剖宫产手术通常不需要,可能给HF患者带来额外风险。罕见需要在心脏失代偿期前分娩。

  150.推荐应当劝告左心功能未恢复正常的PPCM患者,将来不要妊娠,因为存在较高的HF恶化和死亡的风险。(强推荐;中质量证据)。

  151.推荐应当劝告左心功能恢复正常的PPCM患者,在随后妊娠时左心功能不全有复发的可能。(强推荐;中质量证据)。

  152.推荐应当避免几种常用的心脏药物,因为在妊娠期间存在致畸作用,且在哺乳期要慎用(强推荐;中质量证据)。

  153.(CCS 2016心脏-肿瘤学推荐2):推荐接受有潜在心脏毒性药物癌症治疗的患者,在启动已知可引起左心功能损害的癌症治疗之前,要进行LVEF评估(弱推荐;中质量证据)。

  154.(CCS 2016心脏-肿瘤学推荐5):建议对于接受了涉及发生左心功能不全的心脏毒性药物治疗的癌症患者,为了早期检出心脏毒性,要考虑心脏生物标志物(如BNP、肌钙蛋白)和系列检查(弱推荐;中质量证据)。

  155.(CCS 2016心脏-肿瘤学推荐6):建议对于存在癌症治疗相关的左心功能不全高风险的患者,要考虑使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和/或他。越档托脑喽拘苑缦眨ㄈ跬萍觯恢兄柿恐ぞ荩。

  156.(CCS 2016心脏-肿瘤学推荐10):推荐对于发生了临床HF或LVEF无症状性下降(如LVEF比基线下降>10%或LVEF<53%)的癌症患者,在治疗、检查和管理期间和之后,应遵循当前的CCS指南。应排除左心功能不全的其他原因(强推荐;高质量证据)。

  157.(CCS 2016心脏-肿瘤学推荐12):建议将存在癌症治疗相关CVD高风险的患者或在癌症治疗期间发生了心血管并发症(如LVEF比基线降低>10%或LVEF<53%)的患者,转诊到对这个病人群管理有技术的心脏-肿瘤诊所或开业者,以优化心脏功能和考虑一级或二级预防策略(弱推荐;低质量证据)。

  158.推荐当存在如下临床情况时,应怀疑心肌炎:1.在病因不明的患者中,由于左心收缩功能不全(整体的或局部的)所致的心源性休克;2.在病因不明的患者中,发生急性或亚急性左心收缩功能不全(整体的或局部的);3.不能归因于心外膜CAD或其他原因的心肌损害的证据(强推荐;低质量证据)。

  159.推荐将疑似心肌炎的患者转诊到在评估和管理心肌炎方面有经验和专门技术的中心(强推荐;低质量证据)。

  160.对于尽管进行了标准的HF治疗,仍伴发HF、进行性临床恶化或终器官功能障碍的心肌炎患者,推荐应考虑紧急转诊以评估/考虑心脏移植或MCS(强推荐;低质量证据)。

  161.如有条件和没有禁忌症,推荐所有疑似心肌炎的患者,行心脏磁共振(CMR)检查(强推荐;高质量证据)。

  162.建议对于存在如下情况的患者考虑行心内膜心肌活检(EMB):1.新发的(<2周)有血动力学受损的病因未明的HF;2.HF伴高度心脏阻滞;3.有复发性室性心律失常的HF;4.对药物治疗无反应的HF(弱推荐;低质量证据)。

  163.推荐包括支持性照护在内的最佳医疗来治疗心肌炎(强推荐;低质量证据)。

  164.不推荐针对心肌炎常规使用一般的或特异的免疫治疗,因为这种治疗没有显示可改善预后,而可能引起副作用或并发症(强推荐;中质量证据)。

  165.建议对于因特异的潜在病因如巨细胞心肌炎、结节病引起的心肌炎、由系统性自身免疫性疾病引起的心肌炎、或活检证明的、用多聚酶链反应未能检出病毒感染的心肌炎患者亚组,应当考虑用免疫抑制剂治疗(弱推荐;低质量证据)。

  166.对于心肌炎患者,不推荐常规抗病毒治疗(强推荐;低质量证据)。

  167.推荐专家需要进行临床随访,直到明确心肌炎已经缓解或一个长期管理计划已经到位(强推荐;低质量证据)。

  168.推荐应当评估已知或疑似HF的患者,明确是否存在多种共病、衰弱、认知功能受损、痴呆、和抑郁,这些情况都可影响治疗、对治疗的依从性、随访或预后(强推荐,高质量证据)。

  169.推荐照顾HF患者的内科医师应当启动和促进与患者和家属定期的、持续的和反复的讨论有关预先的护理计划(强推荐;极低质量证据)。

  170.推荐基于患者需要和症状的彻底评估,而不是基于个体剩余寿命的评估,给HF患者提供姑息治疗(强推荐;低极质量证据)。

  171.尽管优化了治疗仍存在持续的严重HF症状,推荐最好通过在HF管理方面有专门技术的多学科团队来证实,以确保在患者目标和共病的情况下,适宜的HF管理策略已经得到考虑和优化(强推荐;极低质量证据)。

  172.推荐HF专家或诊所应当有接受转诊、护理转换、或在推荐的CCS基准内安排转诊到三级诊疗中心的能力(强推荐;极低质量证据)。

  173.推荐专门的门诊HF诊所或疾病管理项目,提供多专业团队的路径,理想的应包括对HF有经验和专长的一名内科医师、一名护士和一名药剂师(强推荐;高质量证据)。

  174.推荐应当将曾反复HF住院的所有患者,无论年龄、是否存在多种合并症或衰弱,都应转诊到一个HF疾病管理项目(强推荐;高质量证据)。

  175.推荐应将HF患者的照护组织在一个综合的卫生保健系统内,从而使患者的信息和照护计划易接近协作的执业医师横跨照护的连续(强推荐;中质量证据)。

  176.推荐卫生保健系统应当提供程序以及护理供给品的质量保证(强推荐;高质量证据)。

  177.推荐质量保证方案应当包括如下成分,以允许对患者、提供者和保健机构结果的评估(强推荐;中质量证据):1.循证的主要绩效的测评,以评价系统绩效和结果;2.稳健地测评重要的临床和护理系统的结果;3.干预支持如促进最佳实践的临床工具;4.绩效反馈和对HF护理人员和管理人员的教育。

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作者简介
胡世红
单位:柳州市人民医院(广西医科大学第五附属医院)
简介: 胡世红,男,出生于1951年9月。1988年7月毕业于广西医科大学,获医学硕士学位。曾在广西
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