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轻度心衰和心室起搏依赖的患者选择双腔起搏还是CRT-- CRT治疗进展

作者:许静[1] 
单位:天津市胸科医院[1]  
文章号:W123710  
2017/10/6 12:22:32    
文字大。

  首先看一个病例:男性,年龄64岁 因活动后胸闷入院。体检:P40次/分、BP115/78 mmHg,双肺无啰音,心律不齐55次/分,心尖收缩期杂音杂音‖/6,。心电图窦性心律,Ⅲ°AVB。心脏超声:LA42mm,LV64mm ,LVEF50%,入院后安置双腔起搏器,安置双腔起搏前后心电图如下:    2年后患者因憋喘加重再次入院,复查心脏超声:LA48mm,LV84mm ,LVEF25%。

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  首先看一个病例:男性,年龄64岁 因活动后胸闷入院。体检:P40次/分、BP115/78 mmHg,双肺无啰音,心律不齐55次/分,心尖收缩期杂音杂音‖/6,。心电图窦性心律,Ⅲ°AVB。心脏超声:LA42mm,LV64mm ,LVEF50%,入院后安置双腔起搏器,安置双腔起搏前后心电图如下:365医学网 转载请注明
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  2年后患者因憋喘加重再次入院,复查心脏超声:LA48mm,LV84mm ,LVEF25%。考虑双腔起搏导致的心衰加重,遂更换双室起搏,三个月后复查心脏超声:心腔缩小为LA36mm,LV66mm ,LVEF49%。更换双室起搏前及后三个月后胸片如下:365医学网 转载请注明
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  心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。我国2003年一项心力衰竭流行病学调查资料显示,在35-74岁人群中,心力衰竭患病率为0.9%。按此比率计算,我国35-74岁人群中有心力衰竭患者400万人。近年来,器械治疗在心衰的治疗中发挥了重要的作用,尤其是针对合并有CLBBB的心衰患者的心脏再同步治疗(CRT)。在过去的10余年里,几乎所有的临床研究均证实CRT对中重度心力衰竭患者有效,CRT能明显提高心力衰竭患者的生活质量,心功能和运动耐量,可以逆转左室重构,即减少左室舒张末容积,增加左室射血分数,减少二尖瓣返流,减少心力衰竭住院率、全因发病率和死亡率。随着CRT循证医学证据的增加,指南也在不断更新。365医学网 转载请注明
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  然而对于左室扩大、轻度左心衰,左室射血分数≥35%≤50%的患者,如果伴有CLBBB或左室扩大伴Ⅲ°AVB即传统起搏适应症的患者是否选择CRT尚不明确.我们中心近300CRT临床经验显示,多数左室射血分数≤35%的患者,其左室舒末内径多增大明显,从心室重构的角度看如此大的心室要想通过CRT治疗来使心室腔变为正常非常困难,而心室腔相对较小的患者(≤70mm),心室逆重构更好。另外,对于心室起搏依赖的患者,右室心尖起搏造成人为CLBBB,加速心腔扩大。所以是否应该提早干预?                                                                                                  365医学网 转载请注明
一、关于轻度心力衰竭患者的CRT临床研究365医学网 转载请注明
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  MIRACLE ICD II研究研究入选了186例患者接受CRT治疗,有ICD植入指证,其中101位患者植入ICD ,85位患者植入CRT-D。NYHA分级II,LVEF ≤35%,(平均24 ± 7 %),QRS 宽度 >130ms(平均165 ± 24ms)。研究显示两组患者峰值耗氧量、6 分钟步行试验和 QoL生活质量评分无显著改善(P>0.05), 二级终点: (P>0.05),但是NYHA心功能分级,左室容积,LVEF 均显著改善 (P<0.05)。结论为轻度CHF患者CRT治疗对运动耐量无显著改善,但是在左室逆重构方面有显著影响。 365医学网 转载请注明
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  REVERSE研究主要于评价CRT对无症状或轻度心力衰竭患者(NYHA心功能分级 I/II级)的疗效和安全性,研究入选了642例患者,在最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级I/II级,QRS≥120ms,LVEF≤ 40%,LVEDD ≥55mm。研究显示CRT可改善轻度心力衰竭患者的左心室重构,减少患者因心力衰竭而住院的风险。24个月时,来自欧洲262位患者数据分析显示CRT打开组可逆转左室重构。NYHA II级患者的LVESV和LVEF提高。同时,CRT能降低NYHA II级患者的住院风险。REVERSE研究的结果提供了确切的CRT治疗使左心室重构和结构改善的证据。由于针对 I/II 心功能的轻度心力衰竭患者,随访时间仅一年,要用死亡率来评价某种治疗措施的疗效,得到阳性结果很困难。365医学网 转载请注明
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  MADIT-CRT研究研究入选了1820例NYHA心功能I/II级、LVEF≤35%、QRS≥130ms的心力衰竭患者,随机分为CRT-D组(1089例)或ICD组(751例)。研究发现:对于轻度心力衰竭患者,与单独ICD治疗相比,CRT-D治疗可降低死亡或心力衰竭事件的风险达 34%。研究证实了对于宽QRS波的轻度心力衰竭患者,无论是缺血性还是非缺血性心肌。し佬灾踩隒RT-D能有效降低心力衰竭事件的风险。365医学网 转载请注明
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  针对Ⅲ°AVB即传统起搏适应症的患者,近年发表在新英格兰杂志的BLOCK HF研究入选了691例患者,有完全房室传导阻滞,左室射血分数(LVEF) < 50%纽约心功能分级 I、II或III级,没有心力衰竭再同步治疗的I类适应证,没有植入过起搏器或ICD。研究证实针对房室传导阻滞合并左室功能不全(LVEF < 50%)的病人,双室起搏相比右室起搏在其临床终点(死亡率、心力衰竭急性治疗、LVESVI增长)有26%的明显降低。而且,在复合终点(心力衰竭急性治疗和全因死亡率),降低了27%的相关风险。365医学网 转载请注明
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二、目前的指南更新365医学网 转载请注明
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  越来越多的临床证据表明:CRT对于NYHA心功能分级I-II级的轻度心力衰竭患者,如果伴有CLBBB,QRS波时限150ms收缩功能下降,可以起到明显的作用。2016 欧洲急性和慢性心衰诊断和治疗指南中建议:CRT的Ⅰ类适应证为:窦性心律,NYHAⅡ-IV级,LVEF≤35%,CLBBB,QRS波时限≥150ms。NYHAⅡ扩为适应症。对于左室扩大,射血分数减低伴Ⅲ°AVB即传统起搏适应症的患者,指南建议无论心功能级别应首选CRT,并列为Ⅰ类适应证,更加附合临床实际。365医学网 转载请注明
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  我们的Ⅲ°AVB病例,最初心脏超声检查LA42mm,LV64mm ,LVEF50%,NYHA心功能分级I-II级,按老的CRT指南未达到CRT植入一类适应症,故选择了双腔起搏器,2年后由于单心室起搏引起的双室不同步收缩,导致左室重构,左室明显扩大至84mm ,LVEF25%,加重了心衰。更换双室起搏后心室逆重构,心功能得以改善,类似的病例我们近年有6例。这些病人共同的特点为术前心脏超声左室扩大,但临床心功能及LVEF尚可,目前指南尚未把左室内径作为CRT治疗筛选指标,但我认为临床中有时超声LVEF受检测人员和心率的影响差异较大,应结合左室内径指标,对左室内径明显扩大的病人(左室舒末内径≥60mm),如心室起搏依赖,应考虑CRT。365医学网 转载请注明

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作者简介
许静
单位:天津市胸科医院
简介:  主任医师,硕士研究生导师,冠脉及心律失常基地培训导师。现任天津市胸科医院心内科副主任、心律失常中
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