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一次由想当然引发的故事!
作者:葛雷[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W119828  
2017/5/11 17:05:09    
文字大。

葛雷 复旦大学附属中山医院   各位专家,大家下午好!非常高兴能和大家在周末一起相聚学习。   下面,请允许我先来介绍一个病例:   上面的影像,是一位来自新疆的年轻患者的冠脉造影资料。外院建议其行CABG,但患者心有不甘,一心想着微创介入治疗。于是,他到上海来找我。   请大家看看,我该怎么办?   这位患者的右冠细。挥胁嘀ρ芄┯χ磷蠊。 冠脉CT片, 前降支的起始部应该是清晰的,闭塞端在间隔支的部位。

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  各位专家,大家下午好!非常高兴能和大家在周末一起相聚学习。 365医学网 转载请注明
  下面,请允许我先来介绍一个病例:365医学网 转载请注明
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  上面的影像,是一位来自新疆的年轻患者的冠脉造影资料。外院建议其行CABG,但患者心有不甘,一心想着微创介入治疗。于是,他到上海来找我。 365医学网 转载请注明
  请大家看看,我该怎么办? 365医学网 转载请注明
  这位患者的右冠细。挥胁嘀ρ芄┯χ磷蠊。 365医学网 转载请注明
冠脉CT片, 前降支的起始部应该是清晰的,闭塞端在间隔支的部位。所以,一开始,我就尝试正向治疗: 365医学网 转载请注明
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135cm Corsair+XTR

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  多次尝试后发现,导引钢丝无法通过闭塞段,遂停止正向途径,改逆向介入治疗。因右冠细。薏嘀ν,我便使用同侧侧支,经回旋支-PDA-间隔支-前降支的侧支血管。 365医学网 转载请注明
  看起来很理想,但现实很骨感,实际通过时,却非常的困难。 365医学网 转载请注明
  接下来,改用钝缘支的分支血管,再次Tip Injection。 365医学网 转载请注明
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  微导管无法通过侧支血管的应对方法,我几乎都使用了一遍,不奏效。接下来,我该怎么办? 365医学网 转载请注明
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150cm Finecross+Sion

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推送Finecross非常困难!

 150cm Corsair,Stuck!

Guidezilla + Caravel, Stuck!

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Guidezilla+Corsair Pro, Stuck!

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Guidezilla!

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Guidezilla+Finecross, Stuck again!

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  大家看看,我该怎么办呢?365医学网 转载请注明
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再次正向;KDL+Gaia1,失败!

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拟IVUS,但无法送入间隔支血管!

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  只能再次尝试逆向,但是逆向微导管无法跟进,更换指引导丝是非常冒险的,但这个时候,我已经没有了其它选择。 365医学网 转载请注明
  想当然地认为前降支闭塞端起源于间隔支,但是,事实证明我完全错了! 365医学网 转载请注明
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XTR通过侧支血管至前降支闭塞远端

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  孤注一掷;在没有微导管保护的情况下,将Sion更换为XTR,再次尝试逆向365医学网 转载请注明
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这时候,我才意识到,一开始,我就犯了一个想当然的错误!

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  试图把IVUS探头送至间隔支但失败,从对角支回撤IVUS导管。 365医学网 转载请注明
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前降支的起始部不在间隔支处,才对角支Pullback IVUS!

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  虚线圈内,为前降支起始部,证实前降支不在间隔支内,而是在紧邻间隔支的对角支处。 365医学网 转载请注明
  所以,前面努力的方向都不正确。 365医学网 转载请注明
  下面是IVUS动态图像:

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Kissing wiring; Gaia 1

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IVUS

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  导引钢丝全部在真腔,闭塞段局部有夹层和血肿,跟开始的球囊扩张有关。 365医学网 转载请注明
  置入支架后的最终结果:365医学网 转载请注明
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  这个病例,之所以在开始的时候犯错误,可能和误判CT有关,我想当然地认为前降支起源于间隔支。 365医学网 转载请注明
微信现场友好互动环节 365医学网 转载请注明
  讨论主持嘉宾:牛铁生教授 365医学网 转载请注明
牛铁生 中国医科大学盛京医院 365医学网 转载请注明
  感谢葛雷教授百忙之中抽空来分享他的病例,下面进入在线互动环节,请大家踊跃提问: 365医学网 转载请注明
李曦铭 天津市胸科医院 365医学网 转载请注明
  葛教授,这个病例,您认为微导管不能跟进的原因是什么?您会用小球囊扩张么? 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  微导管无法通过侧枝血管的原因,可能和同侧侧枝的解剖结构有一定关系。 蜘蛛位的造影可以非常清楚的看到,微导管几乎转了180°。 365医学网 转载请注明
  要不要行小球囊扩张,我非常犹豫。尽管它是经过LCX-PDA经间隔支的侧枝,但这里毕竟是回旋支,我担心会有并发症。365医学网 转载请注明
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  所以,除了使用小球囊低压力扩张之外, 我把其他方法几乎全部都用了一遍。 365医学网 转载请注明
耿宝玉 江苏省泰兴市人民医院 365医学网 转载请注明
  葛教授,CTO病变,术前的冠脉CT,能给术者在术前的评估中,究竟带来多大的指导价值? 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  传统意义上的CT可以让术者大致了解闭塞病变的解剖结构、有无钙化及闭塞长度。我个人认为,对一般CTO而言,它的帮助值得商榷。但对复杂CTO,尤其是解剖结构不明确的病变,它的帮助作用还是蛮大的。 365医学网 转载请注明
牛铁生 中国医科大学盛京医院 365医学网 转载请注明
  这个病例CTA起了误导作用,我相信之后又复习了CTA,您的经验? 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  如果没有CT,我会首先使用IVUS。一开始就用IVUS,就没有后面那么多的故事了。受CT的影响,想当然地认为前降支就应该在间隔支处。 365医学网 转载请注明
李长岭 浙江大学附属第二医院 365医学网 转载请注明
  如果您用ivus找开口后,是否还继续在ivus指导下穿刺? 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  我通常会的,一定要实时IVUS,但这个病人做不到。因为它在发出间隔支处狭窄很重,IVUS无法送入间隔支,送到对角支也很困难,后来用了1.5mm球囊扩张后,才把IVUS送到对角支。曾尝试再送入微导管实时IVUS指导下进行介入治疗,但失败了。 365医学网 转载请注明
洪浪 江西省人民医院 365医学网 转载请注明
  做得很棒,这个病人的造影图像凭经验易误导,以为前降支闭塞口就在间隔转变处,还比较常见,学习了! 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  谢谢洪主任! 365医学网 转载请注明
徐日新 苏北人民医院 365医学网 转载请注明
  葛老师,您逆向病例中微导管不能完全通过侧支的比例大约多少? 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  目前有三个病人使用了所有的方法都失败,这三例都是回旋支闭塞,两例是同侧侧枝,除了刚刚这例以外,另一例为对角支至钝缘支侧枝,第三例为右冠经PL至回旋支侧枝,最终两例患者使用导引钢丝技术完成手术,一例使用平行导引钢丝技术完成手术。 365医学网 转载请注明
牛铁生 中国医科大学盛京医院 365医学网 转载请注明
  同侧逆向,转角会非常大,除了Sion,您还会选择别的导丝吗? 365医学网 转载请注明
  微导管各种方法不能跟进的情况下,您下一步会怎样做? 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  我会选择XTR、Sion blue,如果有条件首选Suoh 0-3。如果微导管不能跟进,我的办法是:导引钢丝对吻技术或在逆向导引钢丝的指引下进行平行导引钢丝技术。 365医学网 转载请注明
邓松柏 重医二附 365医学网 转载请注明
  葛教授,再次尝试逆向,无微导管保护情况下,sion换XT-R前,有无回撤微导管做tip injection了解侧枝有无损伤?还是凭手感直接操控更换导丝? 365医学网 转载请注明
IVUS很重要,但不知是否能通过提高CTA重建的技术,为复杂CTO提供更优的指导? 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  当时我没有回撤微导管,只是在原先的高选择性造影的基础上,操控导引钢丝前进,等于是Surfing技术。 365医学网 转载请注明
  这位患者在乌鲁木齐做的CT质量还是可以的。即使用IVUS来看,这几根血管也是靠的非常地近。 365医学网 转载请注明
耿宝玉 江苏省泰兴市人民医院 365医学网 转载请注明
  葛教授,完成了那么多的CTO,您是偏爱7F指引导管,还是6F?两者的比例? 365医学网 转载请注明
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  现在基本上是7F。以前腰没有问题之前,我是双侧桡动脉,绝大部分都是6F,现在基本上不做双桡了。病人舒服,但我很辛苦。 365医学网 转载请注明
董鹏 北京航空总医院 365医学网 转载请注明
  即便经桡可以无鞘7F,但支撑也不如股动脉。而且,有缝合器和封堵器可以用,所以,选股动脉还是很重要和有用的。 365医学网 转载请注明
耿宝玉 江苏省泰兴市人民医院 365医学网 转载请注明
  葛教授,要挑战CTO病变,您对年轻医生的期许是什么? 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  谈不上期许吧,讲讲我个人的感悟吧: 365医学网 转载请注明
  不管您是否挑战CTO,一个非常重要的原则是:规范。规范,不是墨守成规、拘泥不变,而是要让自己的策略、技术选择有合理的依据。 365医学网 转载请注明
  任何技术,它都只是一种手段而已。CTO介入治疗,反对单纯炫技,反对天马行空!一个好的技术应该是可以被其他人复制和重复的! 365医学网 转载请注明
  99.99%的我们都是普通人,大师也许仅占0.01%,他们天马行空的技术只可远观! 365医学网 转载请注明
  我们要从规范做起!千里之行,始于足下! 365医学网 转载请注明
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  非常精彩和非常有教育意义的病例,收益匪浅。 365医学网 转载请注明
千里之行,始于足下。期待今天的讨论,可以带给群友们一些改变,哪怕是一丁点儿的改变,就不枉大师们的这番辛苦科普了。 365医学网 转载请注明
  再次感谢葛雷老师精彩的公益主持,也感谢群友们的热情参与。 365医学网 转载请注明
葛雷 复旦大学附属中山医院 365医学网 转载请注明
  希望我的病例能给大家一点点参考!避免犯我同样的错误! 365医学网 转载请注明
  再次感谢各位专家!祝您周末愉快!

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作者简介
葛雷
单位:复旦大学附属中山医院
简介: 医学博士。现为复旦大学附属中山医院心内科主任医师,心导管室副主任,中华医学会心血管病分会介入
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