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2016年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰协会心衰新型药物治疗指南更新解读
作者:王华[1] 
单位:卫生部北京医院[1]  
文章号:W116312  
2016/12/3 19:31:49    
文字大。

    2016年5月,美国心脏病学院(ACC)、美国心脏协会(AHA)、美国心力衰竭协会(HFSA)联合发表了2016心力衰竭(简称心衰)新型药物治疗指南更新,该指南更新在2013年ACC/AHA心衰管理指南的基础上,结合最新临床研究证据,重点对C期心衰患者的新型药物治疗做出推荐[1]。

    2016年5月,美国心脏病学院(ACC)、美国心脏协会(AHA)、美国心力衰竭协会(HFSA)联合发表了2016心力衰竭(简称心衰)新型药物治疗指南更新,该指南更新在2013年ACC/AHA心衰管理指南的基础上,结合最新临床研究证据,重点对C期心衰患者的新型药物治疗做出推荐[1]。指南中强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估和管理(guideline-directed evaluation and management ,GDEM),指对患者的治疗主要根据ACC/AHA心衰指南中的 I类推荐。365医学网 转载请注明
一、指南更新的要点365医学网 转载请注明
    1.最新的随机临床试验显示,新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[angiotensin receptor–neprilysin inhibitor (ARNI),valsartan/sacubitril]和伊伐布雷定治疗能够给射血分数降低性心衰(heart failure with reduced ejection fractions,HF-REF)患者带来获益。365医学网 转载请注明
    2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor antagonists,ARB)、ARNI]能降低HF-REF患者的发病率和死亡率(均为I类推荐)。365医学网 转载请注明
    3. β-受体阻滞剂仍然是HF-REF患者的主要药物治疗之一。365医学网 转载请注明
    4.美国新近批准ARNI用于治疗有症状的HF-REF患者,并预期可能取代ACEI或ARB。对稳定的轻中度心衰患者,若血压水平能耐受目标剂量的ACEI或ARB,应更换为ARNI。对于不能耐受目前标准心衰治疗的患者,也可考虑应用ARNI。 365医学网 转载请注明
    5. 在使用ARNI时应注意其可能的不良反应。365医学网 转载请注明
    6. 伊伐布雷定是心脏窦房结抑制剂(选择性抑制If电流),对于纽约心脏学会(new york heart association, NYHA)心功能分级II、III级或慢性稳定性HF-REF(LVEF<35%)患者, 在已使用目前指南推荐的药物治疗后,β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量,仍有窦性心率≥70次/分,加用依法布雷定减慢心率,有助于降低心衰住院风险(IIa类推荐)。365医学网 转载请注明
二、RAAS抑制剂365医学网 转载请注明
    RAAS长期的过度激活在心衰的病理生理机制中扮演着重要的角色,阻断RAAS 的药物目前已然成为了心衰治疗的基石。关于心衰患者中RAAS抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)推荐见表1。365医学网 转载请注明
    1.ACEI365医学网 转载请注明
    多项安慰剂对照的随机临床试验证实:ACEI能降低HF-REF的发病率和死亡率。在不同程度的心衰(轻度、中度、重度)患者中,无论是否伴有冠心病的心衰,ACEI都能带来获益。目前的证据表明,ACEI治疗慢性HF-REF是一类药物的效应,不同的ACEI並未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同。临床实践中,应尽早使用,宜小剂量开始,逐步上调剂量,直至达到经临床试验证实的能够降低心血管事件风险的靶剂量。如果达到靶剂量,也可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。ACEI突然停药会导致临床恶化,应避免突然撤药。ACEI的主要不良作用反应有低血压、肾功能恶化、高钾血症、血管神经性水肿、刺激性干咳。血管性水肿较为罕见(<1%),以黑人和女性常见,但可出现声带甚至喉头水肿等致命性情况,多见于首次用药或治疗最初24 h内,应予注意,发生血管性水肿患者终生禁用ACEI。妊娠妇女或计划妊娠的妇女禁用。刺激性干咳发病率在20%左右,发生干咳的机制与ACEI抑制激肽酶活性导致缓激肽增高有关。365医学网 转载请注明
    2. ARB365医学网 转载请注明
    使用ARB 的理论基础是AngⅡ也可由其他酶类如组织蛋白酶G、激肽释放酶等非ACE 依赖的途径合成。长期应用ARB能有效抑制RAAS,改善血液动力学,抑制神经内分泌系统的激活。临床试验证实,ARB能降低HF-REF患者的死亡率和心衰住院风险,尤其是不能耐受ACEI的患者中。ARB不具有抑制激肽酶的作用,因此很少发生刺激性干咳或血管神经性水肿。但ACEI通过升高缓激肽水平,可能产生有利的血管扩张作用。365医学网 转载请注明
    目前认为慢性HF-REF患者因干咳或血管神经性水肿不能耐受ACEI时,可用ARB代替。部分由于其他适应症已使用ARB的患者发生心衰后可继续使用ARB。ARB宜低剂量开始,逐步上调剂量,直至达到经临床试验证实的能够降低心血管事件风险的靶剂量。ARB的主要不良作用反应有低血压、肾功能恶化、高钾血症。要注意应用ARB也可能发生血管性水肿。365医学网 转载请注明
    3.ARNI365医学网 转载请注明
    ARNI包括ARB和内啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶是一种中性内肽酶,降解几种内源性血管活性肽,包括利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素。ARNI抑制脑啡肽酶可升高这些物质的水平,对抗神经内分泌过度激活导致的血管收缩、钠潴留和心脏重构。PARADIGM-HF试验比较了首个被批准的ARNI(缬沙坦/沙库巴曲,LCZ696)与依那普利治疗HF-REF患者的疗效[2]。该试验纳入了HF-REF患者8442例,随机接受LCZ696及依那普利治疗,中位随访时间27个月,主要终点包括心血管死亡和因心衰住院。LCZ696组主要终点事件发生率为21.8%,显著低于依那普利组(26.5%)。LCZ696在降低HF-REF患者死亡率和因心力衰竭住院的风险方面优于依那普利,与依那普利比较,LCZ696可进一步降低有症状的HF-REF患者心血管死亡或心衰再住院高达20%。在PARADIGM-HF试验中,入选标准为①NYHA心功能II、III、IV级;②LVEF≤35%;③血浆利钠肽水平增高(B型利钠肽(BNP)≥150pg/ml或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)≥600pg/ml;既往12个月内有因心衰住院,BNP≥100pg/ml或NT-proBNP≥400pg/ml);④估测肾小球滤过滤≥30ml/min.1.73m2;⑤能够耐受ACEI治疗的患者。365医学网 转载请注明
    ARNI的不良反应主要是低血压、肾功能不全、血管性水肿。在临床应用中,ARNI不能与ACEI合用,启动ARNI治疗前,需停用ACEI至少36小时,减少发生血管神经性水肿风险(III类推荐)。由于在既往的一些脑啡肽酶抑制剂类药物的临床试验中血管性水肿的发生率高,专家们建议ARNI不用于有血管性水肿史的患者(III类推荐)。LCZ696在试验中初始剂量100 mg,每日2次,增加至200 mg,每日2次, 200mg的LCZ696中的ARB成分相当于缬沙坦160 mg。但其在临床实践中的最适剂量和耐受情况尚不明确,需要在临床工作中,加以探索和验证。365医学网 转载请注明
三、伊伐布雷定365医学网 转载请注明
    伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂,以剂量依赖性方式抑制If电流,降低窦房结发放冲动的频率,从而减慢心率,而对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响。SHIFT试验的主要目的是评价在目前GDEM的基础上,加用伊伐布雷定能否改善HF患者的预后。研究纳入37个国家、677个中心的6505例HF患者,随机分为伊伐布雷定组(n=3241)和安慰剂组(n=3264)。平均随访22.9月。根据患者的心率和耐受性滴定伊伐布雷定剂量,最高剂量7.5 mg,一天两次。主要复合终点包括心血管死亡和心衰恶化而住院。SHIFT研究显示,与标准治疗组比较,伊伐布雷定组使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%,绝对风险降低4.2%,患者左室功能和生活质量均显著改善。SHIFT研究中伊伐布雷定组获益主要是通过降低因心力衰竭恶化住院和因心衰死亡[3]。该指南更新建议对NYHAⅡ、III级的慢性稳定性心衰患者,LVEF≤35%,已使用ACEl或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量,窦性心律,静息心率仍然≥70次/分钟,加用依法布雷定能够降低心衰再住院率(IIa类推荐)。临床中,对于对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者,若窦性心律,静息心率≥70次/分钟,应推荐使用依法布雷定。SHIFT研究中排除了急性心肌梗死2月内的患者,并要求在开始伊伐布雷定治疗前已有4周GDEM的稳定心衰患者。SHIFT研究中只有25%患者到达β-受体阻滞剂的靶剂量。由于β-受体阻滞剂治疗在降低心衰患者死亡率充分的证据,因此在考虑应用伊伐布雷定之前,临床医师应上调β-受体阻滞剂剂量达到靶剂量或最大可耐受剂量。365医学网 转载请注明
    2016年ACC/AHA/HFSA心衰新型药物治疗指南更新重点对HF-REF的C期心衰药物治疗做出循证推荐。与2016ESC急慢性心力衰竭管理指南类似,该指南更新将ARNI和伊伐布雷定纳入C期HF-REF患者的标准化治疗,并且认为两者是心衰药物治疗探索过程中里程碑式的发现,为HF-REF患者的提供了更多的药物治疗选项,为改善心衰的预后带来更多的希望。值得期待的是,对2013心衰指南的完整更新正在进行中,不光强调目前的药物治疗,并将对心衰治疗的其他领域的进行更新。指南中再次强调在临床实践中遵循指南导向的心衰评估和管理(GDEM),以使心衰患者最大获益,这也是我国心衰患者的诊治和管理工作的重要内容。365医学网 转载请注明

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    证据级别A级:高质量RCT证据、好质量RCT的meta分析、高质量注册研究支撑的一个或多个RCT实验;B-R级:中等质量的RCT证据;中等质量RCT的meta分析; C-EO:基于临床经验的专家共识。365医学网 转载请注明
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引用文献365医学网 转载请注明
1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol. 2016 Sep 27;68(13):1476-88365医学网 转载请注明
2. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.365医学网 转载请注明
3. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875-85.365医学网 转载请注明

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作者简介
王华
单位:卫生部北京医院
简介:  北京医院心内科主任医师。  目前担任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组秘书,中国医师协会心
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