您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

心律失常介入诊治术中患者的放射防护
作者:王群山[1] 
单位:上海交通大学附属新华医院[1]  
文章号:W107624  
2015/6/1 11:00:38    
文字大。

如今,我国每年进行心律失常介入诊治患者的数量已超过15万例。随着这一微创诊治技术的广泛应用,越来越多的心律失常患者得以获益。但是与之同时,心律失常介入诊治术中,患者常常要接受高剂量的电离辐射,而这种辐射可能对他们的健康造成重要的影响。尽管放射防护日益受到介入医生和从业人员的关注,但是对患者的放射防护尚未引起足够重视。放射性的来源分为天然的放射性和人工放射性两类。

如今,我国每年进行心律失常介入诊治患者的数量已超过15万例。随着这一微创诊治技术的广泛应用,越来越多的心律失常患者得以获益。但是与之同时,心律失常介入诊治术中,患者常常要接受高剂量的电离辐射,而这种辐射可能对他们的健康造成重要的影响。尽管放射防护日益受到介入医生和从业人员的关注,但是对患者的放射防护尚未引起足够重视。

放射性的来源分为天然的放射性和人工放射性两类。生活在地球上的人们经常受到这两种放射性的照射,天然放射性即木底照射是不可避免的,而人工放射性的应用产生了放射性:,因而引起放射性防护问题。

               

图1.患者平卧于DSA平板检查床上,X线光束透过身体而成像。

一、心律失常介入诊治术中放射暴露时间

2013年日本关东地区的一项调查资料[1]显示,心律失常导管消融术中房颤导管消融术治疗的放射线时间最长(平均达100.8min),放射剂量(空气比释动能率)最大(平均为1173.6mGy)。相比常规起搏器或ICD植入,CRT/D需植入左室电极,整个手术操作时间延长,术中放射线暴露时间是前者的4倍(有时超过60min)。

表一:2013年日本关东地区77个单位射频消融术中的放射时间调查

表二:2013年日本关东地区77个单位射频消融术中的放射剂量(空气比释动能率)调查

二、放射性对人体的影响

放射性对机体造成的损害随着放射照射量的增加而增大,大剂量的放射性会造成被照射部位的组织损伤,并导致癌变,即使是小剂量的放射性,尤其是长时间的小剂量照射蓄积也会导致照射器官组织诱发癌变,并会使受照射的生殖细胞发生遗传缺陷。

放射性对人体的影响分为随机性效应和非随机效应。随机性效应(stochastic effect)的发生概率与照射剂量的大小呈线性关系,而效应的严重程度与剂量无关,且随机性效应不存在剂量的阈值。放射性致癌、放射性诱发各种遗传疾病均属随机性效应。资料显示,放射性致癌的风险CRT/D植入患者约为280/100万,常规起搏器则为70/100万。非随机性效应(non-stochastic effect)是机体受照射后在短期内就出现的急性效应,以及经过一定时间后发现的发育功能低下、白内障和造血机能障碍等等。其严重程度随受照射剂量不同而变化,存在着明确的剂量阈值,这种效应是随着受照射剂量的增加,而有越来越多的细胞被杀死而产生的。放射线暴露如吸收剂量达2Gy可产生早期短暂皮肤红肿[3],如果超过12Gy可能出现皮肤坏死。采用脉冲式成像模式7.5桢/秒,可显著降低放射线暴露,达连续成像模式的1/3至1/5。

急性放射性皮炎通常在放射线暴露后几周内出现,也可在24小时后出现。皮肤红肿多为片状皮肤红肿,可引起疼痛。也可造成皮肤的剥落或起泡,溃疡、萎缩,导致局部或全身感染,形成:。

慢性放射性皮炎是由于皮肤和皮下组织受到不同程度的放射线损伤后,经过一段数月或数年不等的潜伏期才表现出来,可为萎缩性硬化斑块、毛细血管扩张和角化过度症。

                  

365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
    图2.一例接受射频消融治疗的患者,由于多次过长时间的放射线暴露导致上臂和背部皮肤片状损伤。

三、患者的放射防护措施

1.与患者的辐射剂量有关的因素有[4,5]:设备因素、患者年龄和体型,患者皮肤到射线源的距离、操作复杂程度,操作者的经验等。医生应根据患者的意愿、既往受辐射的情况、操作的必要性这几个因素,来决定是否进行介入操作。

2.设备和技术的选择:操作者应知道每一设备在剂量管理中的作用,并确保患者及工作人员接受的辐射剂量最小。与剂量管理有关的参数有透视脉冲、剂量率、桢速率、采集剂量率、X射线管电压(kVp)等。

每桢剂量及桢速率过低时,图像质量很差,这样术者就需要延长透视时间来进行临床决策,可能会增加总的射线量。许多导管室配有不同类型的成像设备,介入医生应充分了解设备的特性,以选择最合适的导管室。

3.患者体型的影响:患者体型越大或肥胖,足够贯穿患者的X射线的输入剂量就越大。大多数系统中,通过增大X射线管电压来增大贯穿力,这样会使图像对比度减低、原始图像质量降低。体型大的患者还会产生较多的散射射线,也会降低图像对比度和信噪比。图像质量减低使操作的技术难度增大,使操作时间延长,结果是患者和操作者接受更大剂量的射线。

4.临床剂量监测:操作医生应负责监测术中的辐射剂量,必须知道射线的方向、X线投照的范围、及达到此目标的输出剂量率。术中剂量监测的目的是避免超过皮肤损伤的阈剂量。传统上,导管室依赖透视时间作为首要的剂量检测方法。多数介入透视系统配备有剂量面积乘积仪,能用来估计皮肤剂量,但剂量面积乘积不能反映X射线管与患者皮肤的距离以及术中射线的运动。周期性回顾所有的剂量资料,可获得有关设备和操作的重要信息。

5.患者的教育和随访:准备进行一次长时间介入操作的患者、近期进行过多次介入操作的患者和过度肥胖的患者,辐射损伤的风险都较大。医生应告知患者可能受到的辐射损伤。对所有接受了高剂量辐射的患者应进行术后讨论和随访。应在病历中记录患者的皮肤剂量和受照射的主要部位。

皮肤科医生和介入医生必须认识到辐射有可能诱发皮肤损伤,并能识别损伤特征以免误诊。皮肤损伤的出现与辐射照射有时间上的先后关系,而且损伤在射线入射处,就可以推测为辐射诱发的损伤。辐射诱发的皮肤损伤常有清楚的边界,如果在某一皮肤区域长时间投照,且皮肤损伤与射线束横截面成一致的形状,那么就可以判定损伤是辐射诱发的。有时,医生会认为即刻的红斑是其他因素(如对电极片的过敏反应)所致,就会延误对皮肤损伤的及时处理。如果患者对皮肤科医生未提到X线照射史,皮肤科医生可能会对皮肤损伤处进行活检,从而造成辐射损伤组织的长期不愈。

对既往有介入操作史的患者,再次操作前应进行皮肤检查,因为如果患者在既往操作中已接受了高剂量辐射,那么再次操作中皮肤损伤的风险就会更大。如果介入操作的时间很长,或患者皮肤剂量很高,医生就要建议其在术后2-3周内观察自己皮肤的变化,有任何异常都应与介入医生联系。这不仅对患者有利,也对质量控制有帮助,可提示术中的剂量水平已达到了一定的阈值。

6.妊娠相关的辐射风险:如果对女性患者进行的放射性检查或治疗,需要在耻骨和膈肌之间投照,还应该询问末次月经的日期,并记录在病历中。如果日期不确定,就不能进行检查和治疗。

孕妇因快速性心律失常或缓慢性心律失常而需要进行射频消融或起搏治疗需要关注辐射风险,权衡相关的风险和获益[6,7]。利用三维标测系统指导下的射频消融治疗可以大幅度地减少放射线使用,甚至完全不用X线透视就能够进行。据一些小样本的资料显示,对于典型的房室结折返性心动过速、房室旁道、右室流出道室早室速等射频消融治疗取得较好的效果。但由于经验有限,建议谨慎选择病例。孕妇因严重心动过缓需植入心脏起搏器的情况相对少见,仅有个案报道。

7.儿童的放射防护:

儿童对射线敏感,相比成人放射诱发肿瘤的风险高2-3倍,在以后的成长中出现放射性潜在损害的风险也大。和其它心内介入诊疗操作相比,导管消融治疗患儿所接受的放射性剂量显著增加,通常高达900-1300mGy[8]。利用三维标测系统引导下的导管消融比常规二维标测有利于减少对放射线的依赖。资料显示,388例(1-18岁)的患儿接受导管消融治疗,其中包括房室结折返性心动过速(101例),左侧旁道(130例)和右侧旁道(157例)。分别采用三维标测系统(NavX)引导和常规二维标测两组方法,两组成功率相似(95.9%和95.7%),但采用三维标测系统引导组消融时的X线曝光时间显著缩短(11.0 ± 8.9和15.9 ± 14.3分钟),总X线曝光时间也有缩短趋势但差异不显著。如果分病种进行统计,无论是左侧旁道还是右侧旁道采用三维标测系统引导下射频消融消融时的X线曝光时间均显著缩短。此外,注意调节放射性设备设置如短时曝光(3ms)、高X射线管电压(kVp)、慎用自动曝光调节装置,以及应用反散射栅等减少曝光剂量,铅围脖、铅裙或眼镜加强对非检查部位的防护(特别是性腺、甲状腺和晶体)[9]。

总之,增强对接受心律失常介入诊治术中患者的X线放射防护意识,应用多种措施如三维标测系统、放射性设备个性设置、使用防护设备以减少患者,特别是孕妇、儿童等特殊人群不必要的放射性暴露。

参考文献:

1. Kanzaki T, Andou M, Okada H, Nakamura S, Takei H, Sutou T, Takahashi A. The survey of radiation dose in radiofrequency catheter ablation.Nihon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi. 2013; 69(12):1412-7

2. Suzuki S1, Furui S, Yamakawa T, Isshiki T, Watanabe A, Iino R, Kidouchi T, Nakano Y. Radiation exposure to patients´ skin during cardiac resynchronization therapy. Europace. 2009; 11(12):1683-8

3. Rosenthal LS, Beck TJ, Williams J, Mahesh M, Herman MG, Dinerman JL, Calkins H, Lawrence JH. Acute radiation dermatitis following radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1997; 20(7):1834-9.

4. Heidbuchel H, Wittkampf FH, Vano E, Ernst S, Schilling R, Picano E, Mont L; Reviewers:, Jais P, de Bono J, Piorkowski C, Saad E, Femenia F; European Heart Rhythm Association. Practical ways to reduce radiation dose for patients and staff during device implantations and electrophysiological procedures. Europace. 2014; 16(7):946-64

5. Nof E, Lane C, Cazalas M, Cuchet-Soubelet E, Michaud GF, John RM, Tedrow U, Koplan BA, Stevenson WG, Epstein LM. Reducing radiation exposure in the electrophysiology laboratory: it is more than just fluoroscopy times. Pacing Clin Electrophysiol. 2015; 38(1):136-45

6. Raman AS, Sharma S, Hariharan R. Minimal Use of Fluoroscopy to Reduce Fetal Radiation Exposure during Radiofrequency Catheter Ablation of Maternal Supraventricular Tachycardia. Tex Heart Inst J. 2015; 42(2):152-4

7. Bigelow AM, Crane SS, Khoury FR, Clark JM. Catheter ablation of supraventricular tachycardia without fluoroscopy during pregnancy. Obstet Gynecol. 2015; 125(6):1338-41

8. Spar DS, Anderson JB, Lemen L, Czosek RJ, Knilans TK. Consequence of use of lower dose flat plate fluoroscopy in pediatric patients undergoing ablation for supraventricular tachycardia. Am J Cardiol. 2013; 112(1):85-9

9. Gellis LA, Ceresnak SR, Gates GJ, Nappo L, Pass RH. Reducing patient radiation dosage during pediatric SVT ablations using an "ALARA" radiation reduction protocol in the modern fluoroscopic era. Pacing Clin Electrophysiol. 2013; 36(6):688-94

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
王群山
单位:上海交通大学附属新华医院
简介:  研究生学历、医学博士、博士后,上海交通大学医学院附属新华医院心内科主任助理,主任医师、硕士研究生
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035